Prostatectomie (totale ou radicale)

     Pour une bonne cicatrisation de la suture, une sonde urinaire est introduite dans le canal de l'urètre jusque dans la vessie. Cette sonde permet d'évacuer en permanence les urines jusqu'à ce que les tissus cicatrisent. La cicatrisation nécessite entre 5 à 10 jours. La sonde est ensuite retirée. Au réveil, comme après toute intervention chirurgicale, la zone traitée peut être douloureuse. L'équipe médicale prend des dispositions pour contrôler la douleur : l'utilisation de médicaments contre la douleur permet d'améliorer au maximum le confort du patient.

      
 Le délai moyen d'hospitalisation est de 5 à 7 jours. Après une prostatectomie, les seuls efforts tolérés sont ceux de la vie quotidienne. Pour éviter des problèmes au niveau de la cicatrice, il est important de suivre les consignes de repos pendant toute la période indiquée par le médecin. A la sortie de l'hôpital, plusieurs semaines sont en général nécessaires au patient pour se sentir en forme. Après l'opération, un dosage du PSA est utile pour savoir si tout est normal. Des traitements complémentaires sont également possibles à la suite d'une prostatectomie (radiothérapie, hormonothérapie).




       
Pour une bonne cicatrisation de la suture, une sonde urinaire est introduite dans le canal de l'urètre jusque dans la vessie. Cette sonde permet d'évacuer en permanence les urines jusqu'à ce que les tissus cicatrisent. La cicatrisation nécessite entre 5 à 10 jours. La sonde est ensuite retirée. Au réveil, comme après toute intervention chirurgicale, la zone traitée peut être douloureuse. L'équipe médicale prend des dispositions pour contrôler la douleur : l'utilisation de médicaments contre la douleur permet d'améliorer au maximum le confort du patient.
     Le délai moyen d'hospitalisation est de 5 à 7 jours. Après une prostatectomie, les seuls efforts tolérés sont ceux de la vie quotidienne. Pour éviter des problèmes au niveau de la cicatrice, il est important de suivre les consignes de repos pendant toute la période indiquée par le médecin. A la sortie de l'hôpital, plusieurs semaines sont en général nécessaires au patient pour se sentir en forme. Après l'opération, un dosage du PSA est utile pour savoir si tout est normal. Des traitements complémentaires sont également possibles à la suite d'une prostatectomie (radiothérapie, hormonothérapie).

     Le délai moyen d'hospitalisation est de 5 à 7 jours. Après une prostatectomie, les seuls efforts tolérés sont ceux de la vie quotidienne. Pour éviter des problèmes au niveau de la cicatrice, il est important de suivre les consignes de repos pendant toute la période indiquée par le médecin. A la sortie de l'hôpital, plusieurs semaines sont en général nécessaires au patient pour se sentir en forme. Après l'opération, un dosage du PSA est utile pour savoir si tout est normal. Des traitements complémentaires sont également possibles à la suite d'une prostatectomie (radiothérapie, hormonothérapie).

  • la prostatectomie par voie pérninéale.
     Dans tous les cas, la prostate et les ganglions enlevés par le chirurgien sont ensuite analysés au microscope par un médecin anatomopathologiste qui établit un compte rendu précisant les caractéristiques du cancer et de son extension.
     Cette analyse peut conduire à envisager un traitement complémentaire à la prostatectomie (une radiothérapie par exemple).

     Cette analyse peut conduire à envisager un traitement complémentaire à la prostatectomie (une radiothérapie par exemple).




Consiste en l’ablation de la prostate en totalité. 


Elle peut être réalisée par une incision dans la partie basse du ventre (chirurgie “à ciel ouvert”) ou parcoelioscopie (intervention réalisée à travers de petits orifices par lesquels sont insérés des instruments et une caméra) avec ou sans assistance robotisée.



Une fois la prostate retirée, une suture est réalisée entre l’urètre et la vessie.
La prostate est envoyée pour être examinée en anatomopathologie.
Un curage (ablation de ganglions lymphatiques) peut être effectué dans le même temps opératoire.
Un traitement complémentaire pourra être indiqué en fonction des résultats de l’examen anatomopathologique et du taux de PSA de contrôle.

Suites opératoires immédiates:
Vous avez un redon (qui permet d’évacuer les sérosités) qui sera retiré vers le 3e jour, et une sonde vésicale. Cette dernière permet de récupérer les urines et de laisser cicatriser la suture entre la vessie et l’urètre.  
La sonde est laissée en place pendant 7 à 15 jours en fonction du déroulement de l’intervention et des recommandations de votre chirurgien. 
Des bas de contention devront être portés pendant une quinzaine de jours avec réalisation d’injections d’anticoagulants afin d’éviter la survenue d’une phlébite.
Une sortie sera possible en fonction des habitudes de votre chirurgien:  
le lendemain du retrait de la sonde afin d’observer un recul de 24h sur la reprise des mictions vers le 8e jour, ou plus précocément vers le 4 ou 5e jour en gardant la sonde à votre domicile qui sera retirée entre le 10e et le 15e jour en consultation. 
Un rendez vous vous sera donné avec votre chirurgien (en général à 6 semaines de l’intervention) pour un contrôle de  la cicatrisation et du PSA. 

Conséquences :
Comme on vous l’a expliqué en pré opératoire, après l’ablation de la prostate il n’existe plus d’éjaculation de manière définitive.
De même, en raison de l’intervention et de la proximité du sphincter (continence) par rapport à la suture, une incontinence est classiquement rapportée. Cette incontinence, lorsqu’elle existe, est réversible dans plus de 90% des cas après quelques semaines ou quelques mois. Une rééducation peut être parfois utile dans la récupération. Des besoins urgents, en rapport avec la nouvelle anatomie, sont parfois rapportés lors des premières semaines.
Les nerfs érecteurs, accolés à la prostate, sont en général traumatisés lors de l’intervention, se traduisant par une perte des érections. Cependant, en fonction du stade de la maladie, une préservation de ces nerfs est parfois possible, mais augmentant le risque de laisser une maladie résiduelle. La préservation nerveuse et une rééducation sexuelle (comprimés ou auto injections) sont des éléments importants dans la récupération de la sexualité (qui peut se faire parfois 2 ans après l’intervention). La préservation nerveuse n’est cependant pas toujours possible, l’objectif principal étant le traitement de la maladie.
Une douleur périnéale pré anale peut être rapportée aussi, temporaire, mais pouvant nécessiter la repose d’une sonde, ou un traitement antiinflammatoire et antalgique.

Conseils :
- Boire régulièrement au moins 1,5 L d’eau par jour et ce en fonction de la couleur des urines. 
- Le port de bas de contention et les injections d’anticoagulants durant minimum 15 jours après l’intervention. 
- Eviter les efforts physiques intenses (notamment port de poids ...).
  1. -Ne pas rester allongé toute la journée.
  2. -Eviter les bains durant les 3 semaines post opératoires (douches autorisées)

Quand demander avis ?
- En cas de diminution de la force du jet ou de difficultés mictionnelles, de douleurs pré anales demandez avis auprès de votre chirurgien.
- En cas de fièvre>38°5, et/ou de rougeur avec douleur au niveau des bourses, vous devez consulter en urgence, et réaliser une analyse d’urine (ECBU).

Examens de surveillance usuels : analyse d’urine (ECBU), PSA total ultra sensible.

  1. -En cas de port de sonde:
Le port prolongé d’une sonde est responsable d’une contamination des urines par des germes.  
Une analyse d’urines (ECBU)  pratiquée sur une sonde portée depuis plusieurs jours retrouvera alors classiquement des leucocytes, des hématies et des germes. Cela ne signifie pas qu’il y a infection.
Quelques Conseils :
- Garder la verge plaquée sur le ventre (vers le haut), jamais décalottée.
- Laisser toujours la poche collectrice d’urine déclive (à un niveau plus bas que celui de la vessie pour en assurer une bonne vidange), et la vider régulièrement.
Boire régulièrement au moins 1,5 L d’eau par jour. 
- Les soins de sonde ne nécessitent pas de désinfection mais un simple lavage à l’eau savonneuse (savon de Marseille). L’utilisation d’antiseptiques peuvent être la source d’irritation locale.
En cas de prescription de poches de jambe…, les changements doivent être effectués avec des antiseptiques, toutes les 48h environ. Penser à décrocher la poche de la jambe pour la laisser plus basse que vous lorsque vous vous allongez.
- En cas de mictions autour de la sonde, il faut en vérifier la perméabilité. Si elle  n’est pas obstruée, il s’agit de contractions réflexes de la vessie qui peuvent nécessiter un traitement médical. 
- Une sonde peut être gardée environ 1 mois en place, et doit être changée au delà (l’absence de changement de sonde peut être responsable d’infection urinaire, d’obstruction de la sonde par des dépôts, voire d’incrustation de la sonde par des calcifications).

Comment se déroule une prostatectomie totale ?
   Lors de l'opération, le chirurgien peut commencer par réaliser un curage ganglionnaire, c'est-à-dire prélever des ganglions. Leur examen au microscope permet de voir s'ils contiennent ou non des cellules cancéreuses. Le chirurgien retire ensuite la totalité de la prostate, ainsi que les vésicules séminales accolées à la prostate. Puis, il attache à nouveau l'urètre à la vessie pour assurer l'écoulement des urines, en faisant des points de suture.

Quelles sont les différentes techniques de chirurgie ?    

On distingue différents types de prostatectomie totale, en fonction de la technique de chirurgie utilisée :
  • la prostatectomie par voie abdominale (ou rétropubienne), soit en ouvrant la paroi abdominale, soit par coelioscopie,
     Le choix entre les différentes techniques de chirurgie dépend du type de tumeur et de la pratique habituelle de l’urologue.


La prostatectomie par voie abdominale ouverte
Une prostatectomie par voie abdominale ouverte (ou rétropubienne) est une technique de chirurgie qui a pour but d'enlever complètement la prostate en passant par l'abdomen. Cette technique est la plus utilisée car elle permet de bien voir la prostate et les vésicules séminales. La prostatectomie par voie abdominale ouverte est un traitement standard. Pour réaliser une prostatectomie par voie abdominale ouverte, le chirurgien effectue une ouverture en bas du ventre.


     Il peut prélever des ganglions lymphatiques situés au niveau du bassin pour les analyser. L'analyse est faite pendant l'opération : c'est ce que l'on appelle un examen extemporané. L'examen extemporané n'est pas systématique. Si l'examen relève qu'il y a des cellules cancéreuses dans les ganglions, cela signifie que le cancer s'est étendu hors de la prostate. Enlever la prostate peut alors ne pas suffire à le traiter. C'est la raison pour laquelle le chirurgien peut décider d'arrêter l'intervention et laisser en place la prostate. Mais dans le cas où l'envahissement des ganglions est très limité, le chirurgien peut néanmoins décider de l'enlever. Le risque de prendre du sang pendant l'opération existe. Dans ce cas, une transfusion sanguine peut être nécessaire.


     Il existe des programmes d'autotransfusion. N'hésitez pas à vous renseigner après de votre médecin. Après l'opération, le patient peut ressentir un inconfort dû à l'incision. Dans ce cas, des médicaments contre la douleur sont proposés au patient. Un repos complet, en évitant les efforts physiques, est indispensable pendant 3 à 4 semaines après l'intervention. Après ce délai, il est possible de reprendre progressivement une activité normale. Le plus souvent, il faut attendre deux mois avant de retrouver un état général identique à ce qu'il était avant l'intervention.


La prostatectomie par voie coelioscopique

     Une prostatectomie par voie coelioscopique est une technique de chirurgie qui consiste à enlever complètement la prostate grâce à des instruments de petite taille introduits par des tubes dans le corps du patient. L'opération se déroule selon les mêmes temps que par voie abdominale ouverte.


     L'opération peut être confortable pour le patient (douleurs moins importantes, retour à une vie normale un peu plus rapide) et semble donc plus avantageuse au premier abord. Cependant, cette technique n'est pas toujours proposée car elle dépend des habitudes du chirurgien.


     Les complications sont identiques à celles des autres techniques. Il n'y a pas encore été montré que la prostatectomie par voie coelioscopique était plus efficace ou moins efficace que les autres voies d'abord (abdominale ouverte ou périnéale).
La prostatectomie par voie périnéale
Une prostatectomie par voie périnéale est une technique de chirurgie qui a pour but d'enlever complètement la prostate en passant par une incision entre l'anus et les testicules, au niveau du périnée.Cette technique peut être utilisée chez des patients obèses ou opérés du ventre à de très nombreuses reprises.


     Une prostatectomie par voie périnéale présente plus de confort pour le patient. Le patient peut ressentir quelques douleurs pour s'asseoir, mais il redevient plus rapidement autonome. Cependant, cette technique est plus difficile à réaliser pour le chirurgien. Elle est peu utilisée car elle ne permet pas de prélever des ganglions


Quels sont les effets secondaires immediats ?     

Même réalisée dans les meilleures conditions, toute intervention chirurgicale comporte des risques. Pour ces raisons, avant toute intervention, le médecin doit systématiquement informer le patient d'éventuelles complications et des risques encourus, même si ceux-ci sont faibles.

     Ces informations sont importantes et nécessaires pour que le patient puisse donner son accord en toute connaissance de cause. Les effets secondaires les plus fréquents après une prostatectomie totale sont :

Hématome, infection au niveau de la plaie ou un lymphocèle

     Des drains sont mis en place sur la plaie pour éviter un hématome ou une infection. Ils restent 2 ou 3 jours pour évacuer les liquides biologiques (sang, lymphe, etc…).

Hématomes et les infections de la paroi de l'abdomen

     Ils guérissent le plus souvent rapidement. Des soins peuvent être réalisés par une infirmière à l'hôpital ou au domicile. Si un lymphocèle persiste, une ponction peut être nécessaire.

Muscles de la vessie et du sphincter

     Ils peuvent être touchés. En effet, lors de l'opération, le fonctionnement normal du muscle de la vessie et du sphincter est momentanément altéré. Comme le chirurgien a réuni la vessie et l'urètre par des fils, il faut laisser un temps suffisant à cette zone pour cicatriser.

Pour cela, une sonde urinaire est posée et laissée en place pendant 5 à 10 jours.

Fuites urinaires

     Après l'opération, le patient peut ne pas réussir à retenir ses urines. Ces fuites urinaires sont liées au fait que le sphincter a été touché par l'intervention et fonctionne mal : elles sont provoquées par une contraction insuffisante des fibres musculaires du sphincter.

     Ce mauvais fonctionnement du sphincter dure un temps variable d'un individu à l'autre. Le plus souvent, la fonction du sphincter s'améliore rapidement dans les 2 semaines qui suivent l'intervention ou plus progressivement, pendant environ 3 mois.

     Le résultat définitif peut parfois ne survenir qu'un an environ après l'intervention.

Incontinence de nuit

     L'incontinence de nuit, possible après l'intervention, disparaît plus rapidement que l'incontinence de jour. D'une façon générale, le volume des fuites urinaires est modeste.

     Différents appareils médicaux permettent de limiter cet inconfort au maximum. Le patient ne doit pas hésiter à en parler avec son médecin.

Phlébites

     Un risque de phlébites est possible, comme après toute opération. Des piqûres d'anticoagulants postopératoires peuvent permettre d'éviter leur apparition

Quels sont les effets secondaires tardifs ? 
  
Différents effets secondaires tardifs de la prostatectomie totale, également appelés séquelles, peuvent apparaître.

Les troubles de la continence


     L'incontinence est la complication la plus appréhendée par les patients dans la mesure où elle conditionne leur qualité de vie. L'âge du patient est un facteur déterminant du risque d'incontinence après l'opération. L'expérience du chirurgien peut aussi être un facteur important. L'incontinence urinaire permanente et définitive après une prostatectomie totale est aujourd'hui exceptionnelle (moins de 3% des patients).

     Elle se limite le plus souvent à des fuites lors d'efforts particuliers, comme le port d'une charge par exemple. La continence s'améliore progressivement au cours du temps. Il est recommandé d'attendre au moins 3 à 6 mois avant d'envisager un éventuel traitement complémentaire pour la réduire.

Comment réduire les troubles urinaires ?


     Une rééducation urinaire juste avant ou après l'intervention peut parfois être utile : elle est proposée par le chirurgien urologue pour certains patients. Elle peut accélérer le retour à la normale et améliorer la qualité de vie du patient. Cette rééducation aide à réduire les conséquences urinaires liées à l'intervention et à favoriser le retour de la continence urinaire. Une participation active du patient est nécessaire.

     Le chirurgien, ou le kinésithérapeute, peut indiquer des mouvements de rééducation du sphincter. Ces mouvements sont simples : il s'agit de contracter le périnée de façon répétée en dehors des mictions, comme pour interrompre le jet urinaire. Ces mouvements de rééducation doivent être quotidiens. Ils permettent au patient d'améliorer progressivement le contrôle du sphincter et de limiter l'incontinence. Bien que cela reste exceptionnel, de fuites urinaires peuvent rester importantes après 3 à 6 mois.






     
Des interventions complémentaires sont alors possibles. Une prothèse du sphincter (sphincter artificiel) peut être mise en place, soit par les voies naturelles, soit par voie chirurgicale. Dans la majorité des cas, le problème des fuites urinaires est alors résolu.

Les troubles sexuels


     Des troubles de l'érection sont très fréquents à la suite de l'opération. Les nerfs et les vaisseaux sanguins qui permettent l'érection passent de chaque côté de la prostate. Ils forment ce qu'on appelle les deux bandelettes vasculo-nerveuses. Lorsque les cellules cancéreuses sont tellement proches qu'elles risquent d'avoir atteint ces bandelettes, il est parfois nécessaire de les enlever. Ceci n'est pas toujours obligatoire et dépend de la taille de la tumeur.

     Si les deux bandelettes vasculo-nerveuses sont enlevées, le risque d'impuissance est presque de 100%. En revanche, si une ou les deux bandelettes ont peut être conservées, le risque d'impuissance est de 20 à 50%. Même si la préservation des bandelettes a été possible, un délai d'environ 6 mois peut être nécessaire avant le retour à une fonction sexuelle normale. Si le patient est impuissant après l'opération, de nombreux traitements peuvent remédier à ce problème.

     D'autre part, la prostate et les vésicules séminales ont été retirées lors de la prostatectomie. Or ce sont ces deux ganglions qui sécrètent la majeure partie du liquide séminal. Les canaux déférents ont également été sectionnés et ligaturés. La prostatectomie supprime donc définitivement l'éjaculation, mais n'enlève pas la sensation de plaisir.

Comment réduire les troubles sexuels ?


     Lorsque la tumeur de la prostate est découverte tôt et qu'elle et de petite taille, une technique de chirurgie peut maintenir les érections (dans plus de 50% des cas) en conservation les bandelettes vasculo-nerveuses. Cette intervention consiste à passer très près de la prostate, pour éviter d'abîmer les nerfs qui passent à son voisinage. Quand cela est possible, cette technique est proposée aux patients : les résultats sont d'autant meilleurs que les patients sont jeunes, avec une activité sexuelle régulière et sans difficulté sexuelle particulière avant l'intervention. Le patient ne doit pas hésiter à discuter de cette technique avec son médecin avant l'intervention.

     S'il est difficile d'obtenir une érection suffisante pour avoir des rapports sexuels après l'intervention, différents traitements peuvent être proposés au patient. Certains sont à prendre par voie orale : d'autres doivent être injectés dans les corps caverneux, à la base du pénis. Une pompe à vide peut également être un moyen de récupérer des érections. Un certain nombre de ces traitements sont utilisés très tôt après l'intervention afin de faciliter le retour des érections spontanées. En dernier recours, la mise en place d'une prothèse pénienne peut être proposée au patient avec des résultats satisfaisants.

     Il n'est pas facile d'accepter cette modification de la vie sexuelle. Parler de sa sexualité avec son médecin peut être difficile pour le patient. Il est cependant capital, à la fois avant et après l'intervention, de demander des explications sur le sujet. Le patient peut rencontrer un urologue, un psychologue ou sexologue pour mieux accepter ce changement. Il existe aujourd'hui des moyens efficaces pour pallier ces troubles sexuels et retrouver une activité sexuelle la plus normale possible.

Quel est le suivi après une prostatectomie totale ?

Une valeur du PSA indétectable, inférieur à 0.1 ng/ml. (nanogramme par millilitre), est un bon signe en faveur d’une guérison. On parle de guérison après une prostatectomie totale si la valeur du PSA est indétectable pendant au moins 5 à 7 ans après l’opération. Si une augmentation du PSA apparaît lors du suivi, un traitement complémentaire par radiothérapie externe ou hormonothérapie est possible.

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