Suivi après prostatectomie radicale

Prostatectomie radicale par voie laparoscopique extrapéritonéale

Installation - (1/14)


Le patient est installé en décubitus dorsal, les jambes légèrement écartées de manière à avoir accès éventuellement au rectum, les bras le long du corps.
Les deux bras sont protégés par des gouttières pour éviter l’appui direct de l’opérateur et des assistants sur ces bras.

Installation - (2/14)


Il est sondé par une sonde hématuria charrière n°20, à double courant. Le champ opératoire est badigeonné à la Bétadine et s’étend du pubis jusqu’à la xiphoïde. (Figure 02).

Organisation du bloc opératoire - (3/14)



L’opérateur se place à gauche du patient, l’aide (ou les aides) opératoire(s) à sa droite. L’infirmière de bloc opératoire (IBOD) est à la gauche de l’opérateur (Figure 03).
Organisation du bloc opératoir - (4/14)

Au mieux 2 colonnes vidéo sont placées aux pieds du patient dans l’axe des jambes, au pire une seule colonne vidéo et son écran sont placés entre les 2 jambes (Figure 04).
 

Création de l'espace extra-péritonéale - (5/14)


Une incision transversale de 3 à 4 cm est effectuée à 4 cm en dessous de l’ombilic.
L’aponévrose antérieure des muscles grands droits est mise à nue, puis elle est incisée transversalement de part et autre de la ligne médiane de manière à voir apparaître les fibres musculaires des muscles grands droits (Figure 05).

Création de l'espace extra-péritonéale - (6/14)


Ceux-ci sont alors décollés et pris en masse pour faire apparaître l’aponévrose postérieure de ces muscles. Le doigt est alors glissé dans le début du décollement ainsi effectué, puis toujours au doigt, le décollement est poursuivi en direction du pubis de manière a effondrer l’arcade de Douglas de façon bilatérale, et latéralement en direction des épines iliaques antéro-supérieures (Figure 06 et 07 et 08).
La ligne blanche est alors sectionnée, cette section peut être poursuivi le plus bas possible en utilisant les ciseaux laparoscopiques monopôlaires.
L’espace ainsi créé comporte le péritoine, en arrière, protégé en haut par l’aponévrose postérieure des muscles grands droits, puis par l’arcade de Douglas et avant par les muscles grands droits.

Création de l'espace extra-péritonéal - (7/14)


Les 2 premiers trocarts sont alors mis en place sous contrôle digital.
Le doigt charge en bloc le muscle grand droit de manière à éviter toute blessure épigastrique et un 1er trocart de 5 mm de diamètre est mis en place à mi-chemin entre l’incision initiale et l’épine iliaque antéro-supérieure, le plus souvent au niveau de la ligne réflexion aponévrotique des muscles grands droits.
De la même façon un trocart de 10 mm est mis en place à gauche à mi-chemin entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’incision initiale. A ce niveau est alors placé un trocart de 12 mm pour l’optique, trocart utilisant un anneau d’étanchéité ou « foam grip » pour éviter toute fuite de gaz.
Sous laparoscopie, l’espace de travail continue d’être créé.
La dissection se poursuit vers le pubis et la 1ère étape est de mettre à nu tout l’auvent pubien.

Création de l'espace extra-péritonéal - (8/14)



Puis, l’on remonte progressivement latéralement jusqu’à la paroi abdominale qui doit être parfaitement bien visible, au dessus du cordon spermatique (Figure 09). Lors de cette étape, il est important de laisser le pédicule épigastrique plaqué en haut le long du muscle grand droit.
Le cordon étant mis à nu, le péritoine est repoussé vers le haut, de telle manière qu’est créée une logette, où sont parfaitement bien visibles les muscles de la paroi abdominale.
Cette situation est effectuée de façon bilatérale.

Mise en place des trocars (9/14)





On place alors sous contrôle visuel laparoscopique les 2 derniers trocarts de 5 mm, environ 2 travers de doigt, en dehors de l’épine iliaque antéro-supérieure.
Cette zone correspond exactement à la logette qui aura été préalablement disséquée.
L’opérateur utilise alors les 2 trocarts de gauche, l’un de 5 mm, l’autre de 10 mm, avec une pince bipolaire dans la main gauche et une paire de ciseau monopolaire dans la main droite.
L’assistant utilise les 2 trocarts situés à droite de 5 mm, l’une pour une pince fenêtrée, main gauche, l’autre pour un aspirateur main droite.
(Figure 10)
La dissection de l’espace extrapéritonéal est alors complètement réalisée, visualisant la prostate, la vessie et les aponévroses pelviennes moyennes.

Dissection de l'apex - (10/14)



L’apex de la prostate doit être parfaitement dégraissée, et la veine superficielle de la verge peut être coagulée à la pince bipolaire, puis sectionnée. Cette coagulation ne doit pas être effectuée à proximité de l’apex de la prostate, car cette veine à tendance à se rétracter, et si l’hémostase n’est pas effectuée de façon satisfaisante, il est difficile de parfaire cette hémostase au contact du plexus de Santorini. Une fois cette apex parfaitement dégraissé, l’aponévrose pelvienne moyenne est alors incisée de façon bilatérale, puis les muscles, les différentes fibres des muscles releveurs de l’anus sont repoussés latéralement mettant à nu l’apex prostatique. Les ligaments puboprostatiques sont alors coagulés est sectionnés en restant au ras du pubis. A ce stade, il n’est pas nécessaire d’effectuer une dissection complète de l’apex prostatique, celle-ci sera réalisée à la fin de l’intervention.
Le 6ème trocarts est alors placé au ras du pubis, puis un fil de Vicryl 0 est noué au niveau de col vésical.
Ce point tracté à l’aide d’une pince crocodile placée dans le trocart suspubien permet de suspendre et d’exposer le col vésical.

Le col vésical est alors disséqué à la pince bipolaire et au ciseau monopolaire, en commençant latéralement de manière à bien exposer la limite entre la vessie et la prostate.

Section du col vésical et incision du fascia de Denonvilliers - (11/14)



La face antérieure du col est alors ouverte, permettant de visualiser la sonde vésicale.
Celle-ci est attrapée par la pince crocodile, de là est passée dans le trocart suspubien. Il est nécessaire pour cela d’attraper la sonde vésicale au niveau d’un des œilletons de cette sonde.
La prostate est alors tractée vers le haut à l’aide de cette sonde, une pince de Kelly ayant été mise en place au niveau de la verge pour faire contre appui.
La face postérieur du col vésical est ainsi exposée, puis incisée. Cette face postérieure est alors saisie à l’aide d’une pince fenêtrée courbe placée dans la main gauche de l’opérateur. La dissection de ce col est alors complétée de manière à trouver en arrière l’aponévrose de Denonvilliers, qui enferre les canaux déférents et les vésicules séminales.
Cette dissection est poursuivie latéralement afin de séparer complètement la vessie de la prostate, et d’exposer les pédicules prostatiques. Tout au long de son geste, l’assistant repousse la vessie vers le haut à l’aide d’une pince placée au niveau de son dôme et aspire les écoulements sanguins et urineux à l’aide de l’aspirateur placé dans le plan postérieur du col vésical.

Dissection des canaux déférents et des vésicules séminales - (12/14)


Les feuillets postérieurs de l’aponévrose de Denonvilliers est alors incisée de manière a retrouver médialement les 2 canaux déférents puis latéralement les vésicules séminales. Les canaux déférents sont sectionnés après avoir été clipés, puis saisis, tractés vers le haut à l’aide de la pince crocodile placée dans le 6ème trocart, qui aura relâché la sonde vésicale, qui aura été retirée.
Puis latéralement les vésicules séminales sont alors disséquées, des clips étant placés au niveau du pédicule vasculaire séminale. Il est alors habituel de proscrire la coagulation bipolaire ou monopolaire, de manière à éviter toute lésion des bandelettes neurovasculaires qui sont situées en dehors des vésicules séminales.

Section des pédicules prostatiques et préservation nerveuse - (13/14)


Les 4 éléments (canaux déférents, vésicules séminales) sont alors saisis par l’aide et tractés vers le haut exposant le feuillet postérieur de l’aponévrose de Denonvilliers qui est alors incisée transversalement de manière à mettre à nu la graisse prérectale. La dissection est alors poursuivie le plus en avant et en bas possible en arrière de la prostate.
De part et d’autre, les pédicules vasculaires prostatiques sont alors clipés puis sectionnés (Figure 13).
Préservation des bandelettes neurovasculaires, dissection de l’apex et section de l’urètre:
(CLIP 05_apex et uretre)
A ce stade, en réalisant une dissection au ras de la prostate, les 2 bandelettes neurovasculaires se détachent en l’absence de tout envahissement facilement, il peut être nécessaire alors de placer quelques clips, pour parfaire l’hémostase (Figure 14, 15 et 16).

La prostate n’est alors plus maintenue que part son apex.
La pince crocodile de l’aide placée dans le 6ème trocart, saisie alors de nouveau le nœud placé au niveau du col vésical ce qui permet de faire pivoter la prostate autour de son apex, l’exposant ainsi parfaitement.
La dissection se poursuit autour de cet apex, l’aide protégeant les bandelettes neurovasculaires en les repoussant en dehors. Un Béniqué est alors placé dans l’urètre et abaissé vers le bas pour exposer parfaitement l’apex prostatique. Le plexus de Santorini est alors lié par 2 points de Vicryl 0, le 2ème point étant un point en X.
L’aide tracte alors la prostate vers le haut de façon à mettre en tension l’apex prostatique, puis à l’aide des ciseaux monopolaire, le plexus de Santorini, est alors sectionné progressivement, et doucement de manière à mettre à nu l’urètre et les ailerons urétraux.

Anastomose urètrovésicale - (14/14)



La face antérieure de l’urètre est alors sectionnée mettant à nu la sonde vésicale, puis les ailerons et la face postérieure de l’urètre sont alors sectionnés.
En s’aidant d’une pince passée en arrière de la prostate qui protège le rectum, les dernières attaches de la prostate par le muscle récto-urétral sont alors sectionnées.
La pièce de prostatectomie radicale est alors placée dans endobag, puis retiré à travers l’incision initiale sous ombilicale qui à ce moment peut être agrandie si la taille de la prostate est trop importante. Cette pièce est alors examinée afin de vérifier son intégrité, puis le trocart optique est replacé.
Pour réaliser l’anastomose urétrovésicale, l’opérateur utilise 2 porte-aiguille, placés dans les 2 trocarts de 10 mm gauche, et de 5 mm droit, placés à mi-chemin entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’ombilic. Cette méthode a été décrite par Van Velthoven.
Cette suture sera réalisée à l’aide d’un fil double aiguillée de Vicryl 3.0, aiguille 5/8ème .(Figure 17)
A l’aide d’une pince placée dans le trocart de 5 mm gauche, l’aide expose la face postérieure du col vésical, et un point en U placé de dehors en dedans à l’aide des 2 aiguilles, à ce niveau.
Puis on réalise l’anastomose urétrovésicale en plaçant dans un 1er temps 3 points de 6 H à 9 H à l’aide du porte-aiguille droit et de 6 H à 9 H à l’aide du porte-aiguille gauche, les points étant placés de dedans en dehors au niveau de l’urètre et de dehors en dedans au niveau de la vessie.
Pour charger suffisamment l’urètre, l’opérateur utilise la sonde vésicale en plaçant l’aiguille au contact de celle-ci qui est ensuite tractée à l’intérieure de l’urètre.
Il faudra prendre garde de ne pas prendre cette sonde vésicale dans le surjet anastomotique.
Puis les 2 fils sont tractés latéralement, de manière à parfaitement faire descendre la vessie au contact de l’urètre, une sonde vésicale, charrière 20, est alors placée dans la vessie, puis le surjet est terminé en réalisant des points en poursuivant le surjet sur la face antérieure de l’urètre et de la vessie. Ce surjet est alors noué.

Le but de la prostatectomie radicale est d’assurer le meilleur contrôle carcinologique tout en préservant la continence et si possible la puissance sexuelle.
Le suivi post-opératoire après l’intervention, de la même façon, tient au soucis de faire la part égale à la prise en charge du suivi carcinologique, du recouvrement de la continence d’une part, des érections d’autre part.

Suivi carcinologique

L’étude anatomopathologique de la pièce opératoire fournit ces éléments pronostiques :
- Le stade pathologique (classification TNM 2002) décrit l’étendue de la tumeur, sa localisation au sein de la prostate, son caractère intra ou extra prostatique, et un éventuel envahissement des vésicules séminales.
- Les marges d’exérèse reflètent la qualité de l’exérèse réalisée. Il existe d’étroites intrications entre le stade pathologique et l’état des marges d’exérèse : plus la tumeur est extra prostatique, plus le risque de marges d’exérèse positive est élevé.
- Le score de Gleason est le reflet de la différenciation et de l’aggressivité tumorale. Il s’étend de de 2 à 10. Plus le score de Gleason est élevé, plus la tumeur est indifférenciée.
Le suivi carcinologique est fondé sur le taux de PSA pot-opératoire ; après chirurgie, il doit être inférieur à 0,2 ng/ml. Il est important que ces dosages soit réalisé dans le même laboratoire d’analyse biologique parce qu’il existe des variations de mesure entre les différents laboratoires.
En fonction de l’évolutivité de ce taux de PSA et des résultats de l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire (stade pathologique, statut des marges d’exérèse, score de Gleason) peut être décidé un traitement complémentaire adjuvant radiothérapique, hormonal ou chimiothérapique.
Après traitement, la surveillance reposera toujours sur le taux de PSA, reflet du contrôle carcinologique.

La continence

La continence post-opératoire se rétablit progressivement après chirurgie : la préservation du sphincter urinaire, la durée de sondage, l’âge du patient sont les facteurs influençant le retour de la continence.
La réalisation de séances de rééducation sphinctérienne préopératoire est également un facteur important pour le rétablissement de la continence. Elle permet l’établissement d’une relation patient-kinésithérapeute, la reconnaissance du contrôle sphinctérien et si nécessaire une rééducation sphinctérienne post-opératoire plus facile et plus directe.
Après chirurgie, le retour de la continence est variable, la continence pouvant être acquise d’emblée comme pouvant nécessiter plusieurs mois avant de se rétablir.
En moyenne, la période d’un mois est la période après laquelle apparaissent les signes francs d’amélioration.
Les troubles de la continence sont avant tout d’origine sphinctérienne mais peuvent être également d’origine vésicale : ils s’expriment avant tout par des fuites urinaires, lors des efforts minimes ou importants, mais également par des impétuosités avec fuite. La continence nocturne est la première à apparaître.
Les troubles de la continence peuvent nécessiter le port de protection et régresser jusqu’à un an après l’intervention. Outre la kinésithérapie post-opératoire, si les troubles persistent, il peut être envisagé la mise en place d’un sphincter artificiel. D’autres alternatives sont actuellement développées dans le service comme la greffe de cellules sphinctériennes, mais ces travaux menés par le Docteur René Yiou sont encore du domaine de la recherche.

Puissance sexuelle

De nombreux facteurs ont été mis en évidence dans le retour de la puissance sexuelle :
- L’état des érections avant l’intervention. Il paraît évident que chez les patients ne présentant pas d’érections avant l’intervention, celles-ci ont peu de chances de réapparaître après chirurgie.
- L’âge du patient influence également le retour des érections. Un patient âgé de moins de 65 ans retrouvera plus facilement ses érections qu’un patient plus âgé.
- La préservation des bandelettes neuromusculaires est le facteur peropératoire le plus important. Dans les bandelettes qui cheminent de chaque côté de la prostate, circulent des nerfs impliqués dans la physiologie de l’érection. La préservation de ces bandelettes ne doit pas faire diminuer la qualité de l’exérèse chirurgicale et doit être envisager en fonction des données préopératoires (examen clinique, taux de PSA préopératoire, résultats des biopsies prostatiques, bilan radiologique) et des données peropératoires (facilité de préservation, adhérences…).
Le phénomène d’érection est un phénomène complexe, sous le contrôle de facteurs psychologiques, neurologiques, vasculaires et hormonaux. L’injection intraveineuse de prostaglandines permet de provoquer artificiellement des érections. Il a été démontré que la réalisation de telles injections à faible dose outre le côté psychologique en permettant la poursuite des rapports sexuels, permettait également l’oxygénation des tissus érectiles et favorisait le retour des érections naturelles.
En pratique, la prise en charge des troubles de l’érection s’effectue de la façon suivante :
- Réalisation d’injection bi hebdomadaire de prostaglandine intracaverneuse à faible dose, pour maintenir la fonction érectile, en moyenne pendant 3 à 6 mois, date à laquelle commencent à réapparaître les érections naturelles.
- Poursuite des injections intracaverneuses en association avec des drogues pro érectiles par voie orale, pour renforcer la qualité des érections naturelles pendant 6 à 12 mois.
- Arrêt des injections intracaverneuses et poursuite des médicaments par voie orale jusqu’à ce que la qualité des érections naturelles devienne satisfaisante pour obtenir des rapports sexuels sans médication.
Les érections peuvent revenir jusqu’à deux ans après l’intervention. Cette durée plus longue que pour la continence est due en particulier à la régénérescence lente des fibres nerveuse.

Prise en charge des patients

Une méthode originale a été développée dans le service pour évaluer les résultats de la prostatectomie radicale.
En effet, il a été démontré que la méthode des autoquestionnaires remplis par les patients était la méthode la plus objective pour évaluer les résultats fonctionnels. Ces questionnaires sont effectivement remplis en l’absence de toute influence médicale ou paramédicale. Ce suivi fonctionnel doit être poursuivi au moins pendant 2 ans, délai où la continsse est fixée et où peuvent encore réapparaître les érections. Ce suivi doit être également effectué de manière prospective.
Au moment de la pré hospitalisation, sont remis au patient des interrogatoires concernant sa continence et sa puissance sexuelle qu’il devra remplir avant l’intervention et 1 mois, 3mois, 6 mois, 1 an et 2 ans après l’intervention. Ces interrogatoires sont ensuite analysés par le Docteur Laurent Salomon laurent.salomon@hmn.ap-hop-paris.fr.
De la même façon, le patient sera revu par son chirurgien 1 mois, 3 mois, 6 mois, un an, puis de façon semestrielle les 3premières années après chirurgie avec un taux de PSA de contrôle. Au cours de ces consultations, le résultat du taux de PSA ainsi que les éventuels traitements associés, sont également transmis au Docteur Laurent Salomon pour analyse.

Résumé

Date
Bilan biologique
Continence
Erection
Evaluation
Préopératoire
Kinésithérapie périnéale
Pré-opératoire
Intervention chirurgicale
1 mois
ECBU, PSA
Kinésithérapie périnéale
Injection intracarverneuse
Interrogatoire
1 mois
3 mois
PSA
Injection intracarverneuse
Interrogatoire
3 mois
6 mois
PSA
Injection intracarverneuse
+ traitement oral
Interrogatoire
6 mois
1 an
PSA
Injection intracarverneuse
+ traitement oral
Interrogatoire
1 an
18 mois
PSA
Traitement oral
Interrogatoire
18 mois
2 ans
PSA
Traitement oral
Interrogatoire
2 ans
30 mois
PSA
3 ans
PSA
Suivi annuel
PSA

Au total

La prise en charge après prostatectomie radicale est triple : contrôle carcinologique, retour de la continence et des érections. Celle-ci s’effectue de manière plus « intensive » pendant les 2 premières années après la chirurgie puis devient semestrielle puis annuelle par la suite. Au sein du service d’urologie, le principal interlocuteur reste le chirurgien qui a pratiqué l’intervention mais d’autres interlocuteurs peuvent intervenir comme le Dr Salomon qui est responsable de l’évaluation des résultats et le Dr Yiou qui est chargé de la prise en charge des troubles fonctionnels après prostatectomie radicale

Interrogatoire

Continence
Dans la journée
Combien de temps se passe en moyenne entre chaque fois où vous allez uriner ?
    • Moins d’une heure
    • De une à deux heures
    • Plus de trois heures
Devez-vous vous précipiter aux toilettes pour uriner à cause d’un besoin pressant ?
    • Jamais
    • Parfois (moins d’une fois par jour)
    • Souvent (plus d’une fois par jour)
    • A chaque fois
Dans ce cas, pouvez-vous vous contenir jusqu’aux toilettes ?
    • Toujours
    • Le plus souvent
    • Parfois
    • Jamais
Perdez-vous les urines sans raison évidente et sans ressentir le besoin d’uriner ?
    • Jamais
    • Parfois (moins d’une fois par jour)
    • Souvent (plus d’une fois par jour)
    • A chaque fois
Est-ce à l’occasion de ?
    • Non, je ne perds pas les urines
    • Effort intense (activité sportive, port de valise ...)
    • Effort modéré (monter les escaliers...)
    • Effort minime (toux, rire…)
Portez-vous une protection dans vos sous-vêtements ?
    • Jamais
    • Par précaution
    • Par nécessité
    • Pas plus d’une protection par nuit
    • Plus d’une protection par nuit

Durant la nuit
Combien de fois vous faut-il uriner la nuit ?
    • Jamais
    • Une fois
    • Deux fois
    • Plus de trois fois
Perdez-vous de l’urine pendant votre sommeil ?
    • Jamais
    • Parfois (moins d’une fois par semaine)
    • Souvent (plus d’une fois par semaine)
    • A chaque fois
Utilisez-vous des protections pendant la nuit ?
    • Jamais
    • Par précaution
    • Par nécessité
    • Pas plus d’une protection par nuit
    • Plus d’une protection par nuit
Sexualité
Désirez-vous avoir des rapports sexuels ? oui/non
Avez-vous des rapports sexuels ? oui/non
Avez-vous des érections ?
    • Oui, avec une rigidité normale
    • Oui, avec une rigidité réduite mais permettant les rapports sexuels avec pénétration
    • Oui, avec une rigidité réduite, ne permettant pas les rapports sexuels avec pénétration
    • Non, aucune érection
Amélioration des troubles de la miction et de l’érection
Si vous avez présenté des troubles urinaires à type de perte d’urine, au bout de combien de temps après l’intervention chirurgicale, avez-vous constaté une amélioration ?
Je n’ai jamais eu de troubles urinaires
    • 1 mois
    • 3 mois
    • 6 mois
    • 1 an
    • plus de 1 an
    • pas d’amélioration
Si vous avez présenté des troubles de l’érection, au bout de combien de temps après l’intervention chirurgicale, avez-vous constaté une amélioration?
    • Je n’ai jamais eu de troubles de l’érection
    • 1 mois
    • 3 mois
    • 6 mois
    • 1 an
    • plus de 1 an
    • pas d’amélioration
Qualité de vie
Vous venez d’expliquer comment vous urinez. Si vous deviez vivre le restant de votre vie de cette manière, diriez-vous que vous seriez :
    • Très satisfait
    • Satisfait
    • Plutôt satisfait
    • Partagé (ni satisfait ni ennuyé)
    • Plutôt ennuyé
    • Ennuyé
    • Très ennuyé
Vous venez d’expliquer quelles étaient les conséquences sur votre vie sexuelle. Si vous deviez vivre le restant de votre vie de cette manière, diriez-vous que vous seriez :
    • Très satisfait
    • Satisfait
    • Plutôt satisfait
    • Partagé (ni satisfait ni ennuyé)
    • Plutôt ennuyé
    • Ennuyé
    • Très ennuyé

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