PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

GENERALITES
1.   DEFINITION DE LA DOULEUR :
« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle et/ou décrite en termes évoquant une telle lésion. »
        LA DOULEUR AIGUE :
*   apparaît brutalement
*   est un signe d’alarme utile au diagnostic
*   est d’origine lésionnelle ( hypernociceptive)
*   il faut en rechercher la cause
*   s’accompagne d’une anxiété
*   engendre des signes physiques
*   la prise en charge est somatique
LA DOULEUR CHRONIQUE :
*   présente depuis plus de 6 mois
*   persiste après guérison du traumatisme ou de la lésion
*   accompagne maladie chronique ou lésion définitive
*   est une maladie à part entière
*   est inutile et destructrice
*   provoque dépression et lassitude
*   la prise en charge est spécifique et pluridisciplinaire (somato-psycho-social)                                                              
2. MECANISMES GENERATEURS DE LA DOULEUR :
*   Douleur par excès de nociception : douleur engendrée par une lésion tissulaire sans lésion nerveuse.
*   Douleur neurogène : douleur engendrée par une lésion nerveuse périphérique ou centrale.
*   Douleur psychogène : douleur engendrée par le dysfonctionnement du système neuro-psychique.
3. RECOMMANDATIONS :
1. L’évaluation du malade douloureux demande du temps.
2. L’évaluation du malade douloureux  implique un bilan étiologique en identifiant le mécanisme de la douleur. 
3. Il est indispensable de bien expliquer les instruments d’auto évaluation.
4. L’évaluation de la composante anxieuse ou dépressive de la douleur est    fondamentale.
5. Le malade douloureux doit être réévalué périodiquement.
6. Il convient de prévenir le retour de la douleur en anticipant.
7. Les échelles du soulagement de la douleur sont utiles pour le suivi.
8. Préférer l’administration orale selon un horaire fixe.
9. Adapter individuellement la dose efficace .
10. Eviter l’association de médicaments ayant le même mode d’action.
11.Ne pas prescrire en fonction des critères pronostics, mais en fonction de l’intensité de la douleur.
12.Le seuil de transformation de la sensation tactile en sensation douloureuse est le même chez tous les individus.
13. Le seuil de perception de la douleur en réponse d’un stimuli douloureux est le même chez tous les individus.
14. Le seuil de tolérance varie selon les individus .
15. « On ne traite pas une douleur mais un patient. »


BONNES PRATIQUES DE PRISE EN CHARGE
BONNES PRATIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

1.MESURE DE LA DOULEUR / fiche douleur  :
*   E.V.A. : ( échelle visuelle analogique)
*   1 à 4 : douleur faible.
*   4 à 7 : douleur progressive.
*   > 7 : douleur forte.
*   Echelle verbale :
*   douleur : absente, légère, modérée, intense.
*   Soulagement : nul, faible, modéré, important, complet.
*   Echelle comportementale de BOURREAU  :
2.   VOIES D’ADMINISTRATIONS / DELAI D’ACTION :
*   IV : 10 minutes.
*   Sous-cutanée : 20 minutes.
*   Orale : 20 minutes à 2 heures / forme.
*   Transdermique : 12 à 24 heures .
3.   les paliers :
*   Palier 1 : EVA < 4 : non opioïdes .
*   Palier 2:  4 > EVA < 7 : opioïdes faibles.
*   Palier 3 : EVA > 7 : opioïdes forts .
                               
PALIER 1 : EVA < 4 – douleur faible                             
PARACETAMOL oral ( DAFALGAN , efferalgan) :
*   1 g par prise
*   prises espacées de 4 heures minimum
*   dose maximale :        4 g/24 heures chez l’adulte ;
 60 mg/kg/24 heures chez l’enfant
PARALYOC (réservé aux urgences) en cas de jeun
PARACETAMOL suppositoires (80, 150, 300, 600)
PROTOCOLE PARACETAMOL injectable (PERFALGAN 500 et 1 g) :
*   3 à 4 g par jour
*   intervalle de 4 heures
AINS   (posologies adultes)
* PER OS             KETOPROFENE(BI-PROFENID 150) (300 mg par jour en 2 prises)
FLURBIPROFENE  (CEBUTID 50)   (300mg par jour)
ACIDE TIAPROFENIQUE 100 MG (SURGAM)   (100 à 200 mg 3 x par jour)
CELECOXIB 100 (CELEBREX)   (200 à 400 mg/jour)
DICLOFENAC  (VOLTARENE 50)   (100 à 200 mg par jour)
DICLOFENAC 100 MG LP (VOLTARENE)   (100 mg par jour)
NABUMETONE (NABUCOX 1g) 1 à 2 g par jour
IBUPROFENE FLACON 20 MG/ML (ADVIL) (cf protocole enfant)
NAPROXENE  550 MG(APRANAX)   (550 à 1100 mg en 2 prises pendant les repas)
INDOMETACINE (INDOCID 25 MG)   (100 à 200 mg par jour)
ACIDE NIFLUMIQUE(NIFLURIL 250)  (500 mg à 1 g par jour)
OXICAM 20 (FELDENE)   (20 à 40 mg par jour)
*SUPPOSITOIRES             MORNIFLUMATE (NIFLURIL 400 mg Enfants)
(400 mg pour 10 kg de poids)
MORNIFLUMATE (NIFLURIL 700 mg Adultes et enfants + de 12 ans) 700 à 1400 mg  par jour
KETOPROFENE 100 (PROFENID 100 MG)  
(100 à 300 mg par jour)
                                               OXICAM 20 MG Adultes (FELDENE)
(20mg par jour)
         *INJECTABLES                 KETOPROFENE 100 MG (PROFENID)
(100 à 300 mg par jour)

Association PARACETAMOL (PERFALGAN)-KETOPROFENE  (PROFENID)

PALIER 2 : 4 < EVA > 7 – douleur moyenne          
PARACETAMOL Codéiné (DAFALGAN Codéiné ou EFFERALGAN Codéiné) :
*   3 à 6 comprimés par jour
*   respecter la prise  toutes les 4 heures
*   diminuer la dose de codéine chez le sujet âgé et chez l’insuffisant rénal en l’associant aux antalgiques du palier 1
ASSOCIATION PARACETAMOL 325 mg + TRAMADOL 37,5 mg (IXPRIM, ZALDIAR) (non référencée à ce jour)
● Adulte et chez l’enfant à partir de 12 ans
● 4 cp par jour
● Ne pas dépasser 8 cp
● Prises espacées d’au moins 6 heures
TRAMADOL PER OS (TOPALGIC - CONTRAMAL 50 mg, LP 100, LP 150, LP 200 mg) :
Adulte et à partir de 12 ans
*   50 mg toutes les 6 heures
*   si LP 1 gélule toutes les 12 heures
*   ne pas dépasser 400 mg par jour
*   toujours 2 gélules en première prise
TRAMADOL INJECTABLE (TOPALGIC  ou CONTRAMAL):
Adulte et à partir de 15 ans
*   ampoules à 100 mg de 2 ml dans 10 ml de sérum physiologique IV lent 2 à 3 min
*   ne pas dépasser 600 mg par jour
*   peut être utilisé à la seringue électrique
CHLORYDRATE DE TRAMADOL BUVABLE 
Peut être utilisé chez l’enfant à partir de 3 ans
      100 mg/ml flacon (1 flacon = 400 gouttes)(CONTRAMAL Buvable)
                                  3 à 4 prises par jour
      1à 2 mg/kg par prise
CODEINE BUVABLE (CODENFAN)
                              Réservé à l’enfant à partir d’un an
                               Sirop à 1mg/ml
                                   0,5 à 0,75 mg/kg 4 x par jour
      dose à ne pas dépasser : 1 mg/kg par prise et 6 mg/kg par jour en 4 prises
RECOMMANDATIONS :
*   ne pas associer à la nalbuphine
*   prévenir et traiter la constipation

PALIER 3 : EVA > 7 – douleur sévère                       
PROTOCOLE NALBUPHINE injectable (NUBAIN):
*   ampoules à 20 mg
posologie 0,2mg/kg/prise
*   maximum 60mg par jour
*   produit à effet plafond
*   ne pas associer à un autre morphinique
SULFATE DE MORPHINE LI (ACTISKENAN 5, 10, 20, 30 mg )  :
*   1 comprimé toutes les 4 heures
*   maxi 6 comprimés par jour
*   efficace au bout de 20 minutes
*   si P > 66 kg , 20 mg par prise
*   si P de 40 à 65 kg , 15 mg par prise
*   si P < 40 kg , 10 mg par prise
*   si âge > 70 ans , 10 mg par prise
SULFATE DE MORPHINE LP (SKENAN L.P.  10, 30, 60, 100, 200 mg ) :
*   30 mg toutes les 12 heures
*   adapter par palier de 10 mg x 2 puis par palier de 50 % de la dose initiale
*   associer a actiskenan dans les 24 premières heures
*   peut être mis dans la sonde gastrique
*   si dose > à 1200 mg passer à la voie IV
OXYCODONE (OXYCONTIN LP 10, 20 , 40, 80 mg)
OXYCODONE Rapide (OXYNORM  LI 5, 10, 20 mg)
SULFATE DE MORPHINE SIROP A LIBERATION IMMEDIATE  5 mg/ml
l flacon de 30 ml avec pipette doseuse de 2 ml
l flacon de 90 ml avec pipette doseuse de 5 ml.
Modes d’administration :
l Réservé à l’adulte et à l’enfant de + de 6 mois. La dose journalière totale est généralement répartie en 6 prises, toutes les 4 heures.
lPeut être utilisé comme interdose en cas d’accès douloureux non contrôlé par un traitement de fond (morphine LP)
lPeut être utilisé dans sonde gastrique ou gastrostomie, rinçage de la sonde avec 30 ou 50 ml.
Posologie initiale :
l Chez l’adulte : posologie journalière de départ de 60 mg/ jour.
l Chez le sujet âgé : diminuer les doses par 2.
l Chez l’enfant : dose de départ de 1 mg/kg et par jour soit 0,15 mg/kg par prise.
l Chez l’insuffisant rénal : adapter à la fonction rénale.
FENTANYL  Transdermique (DUROGESIC 25, 50, 75, 100 µg / heure) :
l 25 µg tous les 3 jours
l adapter par palier de 25 µg tous les 3 jours puis 50% de la dose initiale
l associer à actiskénan dans les 48 premières heures
l ne pas associer à la Nalbuphine
CITRATE DE FENTANYL antalgique transmuqueux « sucette» (ACTIQ : 200µg, 400 µg, 600 µg, 800 µg, 1200 µg, 1600 µg) non référencé à ce jour
l Traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant un traitement de fond morphinique.
l Initier le traitement avec du 200µg, frotter activement la « sucette » contre la muqueuse des joues pendant 15 min jusqu’à dissolution complète. Ne pas sucer, ne pas mâcher ou croquer le comprimé.
l Utiliser la dose efficace établie à un maximum de 4 unités par jour et si utilisation au delà de 4 unités par jour pendant plus de  4 jours, réévaluer le traitement de fond.
PROTOCOLE MORPHINE sous cutanée :
*   en moyenne 10 mg  toutes les 4 à 6 heures
*   action en 15 minutes pendant 3 à 4 heures
*   si insuffisant  passer en IV continu 
RECOMMANDATIONS :
*   possibilité d’associer perfalgan
*   traiter la constipation
*   traiter les nausées
*   si patient naïf en morphine  pratiquer une titration avec actiskénan ou morphine injectable
*   réévaluer régulièrement la douleur et rechercher la dose efficace. Si le malade souffre augmenter la dose
*   ne pas associer les morphiniques à la nalbuphine
absence de limite supérieure de dose pour la morphine

PALIER 3 INSUFFISANT                             
FENTANYL seringue électrique : (réservé à la maternité)
*   5 µg /kg /heure
PROTOCOLE SUFENTANIL seringue électrique:
PROTOCOLE MORPHINE IV :
PROTOCOLE MORPHINE POMPE avec ou sans PCA :
RECOMMANDATIONS :
*   toujours associer O2
*   antidote de la morphine : NALOXONE (NARCAN) ; 0,4 mg IV puis 0,1 mg IV toutes les minutes jusqu’à ventilation efficace

DOULEUR NEUROGENE   
CLONAZEPAM (RIVOTRIL) :           
*   6 à 12 mg par jour ( 0,05 mg / kg / jour)
*   posologie à atteindre progressivement
*   préférer la prise nocturne
AMITRIPTYLINE (LAROXYL) :
*   1 mg / kg / jour ( maxi 250 mg / jour)
*   débuter à 25 mg le soir au coucher
*   à augmenter par palier de 25 mg tous les 2 à 3 jours jusqu’à 75 mg
*   à utiliser si note anxiodépressive
CARBAMAZEPINE (TEGRETOL) :
*   de 200 à 1200 mg par jour
*   en 2 prises pour le L.P. et 3 prises pour les autres formes
*   débuter à 200 mg
*   augmenter par palier de 100 mg tous les 2 jours
*   indiqué dans les douleur paroxystiques et fulgurantes
GABAPENTINE (NEURONTIN) :
*   1200 à 3600 mg par jour
*   débuter à 400 mg
*   augmenter par palier de 400 mg tous les 3 jours
*   dose standard de 1800 mg  par jour
*   en 3 prises
RECOMMANDATIONS :
*   doses progressives
*   délais pour juger de l’efficacité du traitement
*   morphiniques peu efficaces aux doses usuelles
                                                                                                                
LES CO- ANALGESIQUES                         
1.    DOULEURS ABDOMINALES ET MANIFESTATIONS SPASMODIQUES DOULOUREUSES URINAIRES ET GYNECOLOGIQUES
= PHLOROGLUCINOL, TRIMETHYLPHLOROGLUCINOL (SPASFON)
      2. DOULEURS INFLAMMATOIRES :
*   DICLOFENAC (VOLTARENE) : 50 mg x 3  pendant les repas
*   NAPROXENE (APRANAX) : 550 à 1100 mg en 2 prises pendant les repas
*   KETOPROFENE (PROFENID) : 100 à 200 mg en 2 injections
*   CELECOXIB (CELEBREX) : 100 à 200 mg / jour
        3. DOULEURS OSSEUSES NEOPLASIQUES :
*   ACIDE PAMIDRONIQUE (AREDIA) : 90 mg toutes les 3 semaines
*   ACIDE ZOLEDRONIQUE (ZOMETA) : 4 mg toutes les 3 à 4 semaines
*   CORTICOÏDES : 1 mg / kg
         4. LES MYORELAXANTS :
*   TETRAZEPAM (MYOLASTAN) : 50 à 300 mg / jour
*   BACLOFENE  (LIORESAL) : 5 à 75 mg / jour à dose progressive
*   DANTROLENE (DANTRIUM Gélule à 25 et 100) débuter à 25 mg sans dépasser 400 mg
          5. ANXIOLITIQUES ET ANTIDEPRESSEURS:
*   CLORAZEPATE DIPOTASSIQUE (TRANXENE CP 5 et 10 mg / 20 et 50 IV) : 20 à 200 mg / jour en 3 prises ou IV
*   ALPRAZOLAM (XANAX) : 0,5 à 4 mg / jour en 2 ou 3  prises
*   HYDROXYZINE (ATARAX) : 50 à 100 mg / jour en 3 prises
*   AMITRIPTYLINE (LAROXYL) : 0,5 à 1 mg kg par jour per os, progressivement
*   MIANSERINE (ATHYMIL) : 30 à 90 mg / jour, 1 à 2 prise le soir
*   VENLAFAXINE (EFFEXOR L.P.) : 1 à 2 comprimés par jour   
6.    MELANGES EQUIMOLAIRES OXYGENE / PROTOXYDE D’AZOTE (MEOPA) :
         Chez l’enfant et chez l’adulte, pour une analgésie de surface, indication geste de courte durée inférieur à 30 min (ponction lombaire, myélogramme, ponction veineuse, petite chirurgie, drain, pansement, pansement d’escarre…).
                                      S’administre par inhalation.
7.     KETAMINE (KETALAR)
*   dans la douleur aiguë :
Il agit par un effet anti-hyperalgésiant et non comme analgésique. C’est un antagoniste puissant du récepteur N-méthy-D-aspartate (NMDA).
Il peut être introduit à tout moment lors de l’anesthésie, cependant une dose 0,15 mg/kg injectée à l’induction réduit la douleur post opératoire et diminue la consommation d’antalgiques pendant 48 heures. Il peut être aussi injecté en salle de réveil à la dose de 0,5 mg/kg.

UTILISATION DES OPIOIDES           
1. LES ASSOCIATIONS ANTALGIQUES :
        Ne pas associer :  *  les opioïdes du palier 2 et 3
                                   *  les opioïdes du palier 3
    *  un antalgique de la colonne 1 et de la colonne 2.

COLONNE 1
                    COLONNE 2
NALBUPHINE (nubain)
SULFATE DE MORPHINE

SUFENTANIL / FENTANYL

OXYCODONE

CODEINE

FENTANYL Transdermique

TRAMADOL

REMIFENTANYL

2.EQUIVALENCE ANALGESIQUE : (ce sont les doses journalières)
1 morphine per os = ½ morphine sous cutanée = 1/3 morphine IV.

Morphine IV
Morphine SC
SKENAN
OXYCONTIN
FENTANYL T.C.
20 mg
30 mg
60 mg
30 mg
25 µg / heure
30 mg
45 mg
90 mg
45 mg
37,5 µg / heure
40 mg
60 mg
120 mg
60 mg
50  µg / heure
60 mg
90 mg
180 mg
90 mg
75 µg / heure
                                                                                                                                           
3. VOIE ORALE :
*   débuter par 30 mg de SKENAN toutes les 12 heures.
*   chez l’insuffisant rénal  ou > à  75 ans débuter à 10 mg.
*   prescription systématique : l’entre dose d’ACTISKENAN est égale à 10 % de la dose quotidienne de SKENAN.
*   EVA à la prise puis 1 heure après ; moduler en fonction de la douleur .
*   A la 24éme heure : dose de base + entre doses = dose journalière.
*   Passage à une autre voie d’administration si douleurs persistantes au delà de 1200 mg par jour ou si effets secondaires gênants.
4.   VOIE TRANSDERMIQUE :
*   appliquer sur peau saine, sans pli, sans poil, propre et sèche.
*   Changer le site à chaque application.
*   A renouveler toutes les 72 heures.
*   Ne pas exposer à une source de chaleur ( effet majoré ) .
*   Débuter à 25 µg si vierge de morphine.
*   Pour les patients sous morphine voir tableau de conversion.
*   Prévoir des entre doses de MORPHINE ou d’ACTISKENAN (10% de la dose quotidienne) en cas de douleur pendant le traitement.
*   Augmenter de 25 µg tous les 3 jours jusqu’à obtention d’une analgésie suffisante.
*   Risque d’allergie.

EQUIVALENCE ANALGESIQUE ET ENTRE DOS

Morphine IV
Morphine SC
Morphine  orale
SKENAN
FENTANYL Transdermique
Entre dose
20 mg
30 mg
60 mg
25 µg/heure pdt 72 heures
10 mg
30 mg
45 mg
90 mg


15 mg
40 mg
60 mg
120 mg
50 µg/heure pdt 72 heures
20 mg
60 mg
90 mg
180 mg
75 µg/heure pdt 72 heures
30 mg
70 mg
105 mg
210 mg
100 µg/heure pdt 72 heures
40 mg
90 mg
135 mg
270 mg
125 µg/heure pdt 72 heures
50 mg
110 mg
165 mg
330 mg
150 µg/heure pdt 72 heures
60 mg
130 mg
195 mg
390 mg
175 µg/heure pdt 72 heures
70 mg
150 mg
225 mg
450 mg
200 µg/heure pdt 72 heures
80 mg
*   Les entre doses (suppléments) de morphine sont à adapter en fonction des doses journalières de morphine (voir tableau) .
*    Minimum 2 heures, maximum 4 heures entre chaque bolus.
*   Au delà de 3 à 4 entre doses par jour on augmentera la dose journalière de morphine de 50%.
5.   VOIE INTRAVEINEUSE :
Titration morphine
Présentation = ampoules de 10 mg = 1 ml
Posologie / Mode d'administration
Voie IV = dilution 10 mg dans 10 ml d’eau pour préparation injectable
● Titration progressive
Injection IV lente d'un bolus selon le poids, à moduler en fonction du terrain et de l’âge.
Poids < 60 kg : bolus = 2 mg = 2 ml
Poids > 60 kg : bolus = 3 mg = 3 ml
Délai de réévaluation de la douleur = 5 minutes tant que EVA ou EN > ou = 3 poursuivre la titration. Renouveler le bolus initial (2 à 3 mg selon le poids) jusqu'à obtention d'une EVA ou EN < 3 patient soulagé.
Après 5 bolus = nécessité d'une revalidation médicale pour poursuite
Après 10 bolus = dose d'alerte = reconsidérer le problème.
Relais après 2 heures = voie sous cutanée, per os ou IV : PCA.
● Titration pour un patient médical indemne de tout traitement morphinique ou pour un patient en fin d'intervention chirurgicale ou en salle de soins post interventionnelle.
*   bolus de 0,1 mg/kg
*   3 minutes après réévaluation de la douleur ; si non modification de l’ EVA réinjection de 2 mg de morphine.
*   Réévaluation au bout de 3 minutes et réinjection d’un nouveau bolus si nécessaire jusqu’à obtention d’une analgésie satisfaisante ( EVA < ou = 3 ).
*   La dose initiale et les bolus de titration sont considérés comme la dose de base x 4 / 24 heures = dose journalière.
*   La dose IV chez le patient déjà sous morphine est égale, à la moitié de la dose orale avec prescription de bolus en cas de persistance de la douleur
Cf dose équianalgésique
*   Au bout de 24 heures on évalue la dose nécessaire (dose de base  + interdoses) et on réajuste la posologie.
6.    LES INTERDOSES :
*   Par voie veineuse ou orale les entre doses (supplément) de morphine seront égales à 1/5éme ou à 1/10éme de la dose journalière ( minimum de 2 heures entre chaque bolus).
*   Au delà de 3 à 4 interdoses par jour on augmentera la dose de morphine de 30 à 50% par 24 heures.
 MODIFICATION DE LA VOIE D’ADMINISTRATION :
*   Relais morphine per os / injectable :
*   si IV débuter 3 heures après la dernière prise orale
*   si SC débuter immédiatement après la dernière prise orale
*   Relais patch / injectable :
*   enlever le patch ( il restera 50% du fentanyl à la 16éme heure )
*   faire 10 mg de morphine SC
*   relais IV : ¼ dose à H 8, ½ dose à H 16, dose totale à H 24
*   Relais per os / patch :
*   poser le patch et donner le dernier comprimé LP
*   Relais injectable / per os :
*   arrêter SE ou SC 3 heure après la prise orale
*   respecter l’équi-analgésie
*   Relais injectable / patch :
*   garder le traitement antérieur 100% à H 12, 50% à H 24
*   stop à H 72
7.   ROTATION DES OPIOIDES :
*   si effets indésirables : confusion, hallucinations, myoclonies, nausées et vomissements persistants.
*   si analgésie insuffisante . 
*   prescription du nouvel opioïde à dose équi-analgésique :
60 mg de MORPHINE ORALE équivaut :
*   à 25 µg/heure de DUROGESIC pdt 72 heures
*   à 2 mg de SUBUTEX
*   à 30 mg de NUBAIN
*   à 30 mg de METHADONE                                                  
9. IDENTIFIER UN SURDOSAGE  MORPHINIQUE :                       
*   Son délai d’apparition:
*   5 à 10 minutes après IV
*   1h30 après sous cutanée
*   24 heures après LP, patch, injection périmédullaire
*   Le trouble de la conscience :
*   agitation ou confusion
*   somnolence
*   flapping trémor
*   coma
*   Le trouble respiratoire :
*   bradypnée < à 6 cycles par minute
*   pause respiratoire
*   apnée
*   Le myosis
le signaler immédiatement à un médecin
COMMENCER L’OXYGENOTHERAPIE
ANTIDOTE : NALOXONE 0,4 mg IV puis 0,1 mg toutes les minutes jusqu’à ventilation efficace .

PREVENTION DES EFFETS SECONDAIRES
PREVENIR ET TRAITER LES NAUSEES ET VOMISSEMENTS
METOCLOPRAMIDE (PRIMPERAN) :
*   IV : au moins 10 mg 3 fois par jour
*   Oral : au moins 1 comprimé 3 fois par jour
*   Suspension buvable à 0,1 % adulte
*   Suspension buvable à 2,6 mg/ml pour enfants et nourrissons (en gouttes)
METOPIMAZINE (VOGALENE) :
*   1 à 2 suppositoires 3 fois par jour
HALOPERIDOL (HALDOL 2 mg/ml solution buvable) :
*   5 mg 3 fois par jour ou 2 mg 6 à 8 fois par jour chez l’adulte
CHLORPROMAZINE (LARGACTIL gouttes solution buvable à 4 % ou comprimé à 25 ou solution injectable 25 mg) :
*   25 mg 3 fois par jour
ONDANSETRON (ZOPHREN) :
*   vomissements post opératoires : adultes 4 mg IV lente et enfants > à 2 ans 0,1 mg/kg IV lente jusqu’à un maximum de 4 mg
*   vomissements induits par les traitements cytotoxiques : 8 mg IV lente en 30 min avant chimiothérapie ou radiothérapie
DROPERIDOL (DROLEPTAN) : 1 ml = 2,5 mg
Nausées et vomissements post-opératoires (NVPO) :
* PREVENTION des NVOP induits par les morphiniques administrés en analgésie auto-contrôlée (PCA).
Dosage recommandé :
*   Couplage dropéridol / morphine dans la même seringue dans un rapport 1 :20 :
(0,05 mg de dropéridol pour 1 mg de morphine, exemple : 2,5 mg de dropéridol (une ampoule de Droleptan IV) pour 50 mg de morphine
ou au maximum,
dans un rapport 1 :10
(0,1 mg de dropéridol pour 1 mg de morphine)
ou
*   Bolus uniquelement de Droleptan avant la PCA : 0,625 mg à 1,25 mg (1/4 à ½ ampoule de Droleptan IV)
Dose maximale 2,5 mg (une ampoule Droleptan IV)
* Traitement des NVOP
● Chez les adultes
Dosage recommandé : 0,625 mg à 1,25 mg (1/4 à ½ ampoule de Droleptan IV) selon la technique de titration – Efficacité immédiate.
Dose maximale 2,5 mg (1 ampoule Droleptan IV)
● Chez les enfants
Dosage recommandé : 0,020 à 0,050 mg/kg (exemple pour un enfant de 25 kg : ¼ à ½ ampoule )
Dose maximale : 0,075 mg/kg
Contre-indications
*   Hypersensibilité connue au dropéridol ou à l’un des composants du produit,
*   Hypokaliémie connue,
*   Connaissance d’un traitement en cours par un médicament entrainant une bradycardie, un ralentissement de la conduction intracardiaque, un allongement de l’intervalle QT,
*   Syndrome dépressif sévère,
*   Allaitement.
Ce médicament est généralement déconseillé dans les cas suivants :
* en association avec :
*   Les médicaments donnant des torsades de pointes : antiarythmiques de classe I (quinidine, hydroquinidine, disopyramide, …), les antiarythmiques de classe III (amiodarone, sotalol, dofetilide, ibutilide, …)
*   En cas d’éthylisme aigu.
RECOMMANDATIONS :
*   métoclopramide en première intention
*   si persistance des signes les autres
PREVENIR ET TRAITER LA CONSTIPATION
CONSEILS HYGIENODIETETIQUES :
*   consultation de diététique
*   fiches de régimes
*   fiche pratique : info opioide malade en cancérologie adulte
LAXATIFS OSMOTIQUES
LACTULOSE (DUPHALAC ou IMPORTAL) : 3 sachets par jour
MACROGOL (TRANSIPEG ou FORLAX) : 1 à 2 sachets par jour de préférence en une seule prise le matin
MACROGOL (COLOPEG) :
*   1 litre par 20 kg de poids
*   pour évacuation rapide
HUILE DE PARAFFINE :
*   à chaque repas
NORMACOL
Enfant lavement 60 ml, adulte lavement 130 ml
RECOMMANDATIONS :
*   systématiquement à partir du palier 2
*   éviter les laxatifs irritants
*   possibilité d’associer ces laxatifs
*   si constipation faire appel au diététicien

LES POMPES A MORPHINE                    
PCA : analgésie contrôlée par le patient
1. PRINCIPE
       Autogestion du traitement antalgique par le patient en fonction de ses besoins
                                   Sous contrôle médical puisque le médecin programme :
*   la dose bolus qui sera injectée chaque fois que le patient appuie sur le bouton poussoir
*   la période réfractaire période pendant laquelle aucune dose supplémentaire de morphine ne sera injectée même si le patient appuie sur le bouton poussoir
*   la dose en continue perfusée en permanence
2. INTERET
       Maintien d’un taux plasmatique de morphine en plateau
       Analgésie plus rapide et plus constante par rapport à la forme orale ou sous cutanée
       Analgésie quasi immédiate
       Suppression de l’attente du soin antalgique
3. MATERIEL
       Pompe PCA
       Matériel de ventilation et d’intubation
       Feuille de surveillance spécifique
4. MODALITES D’ADMINISTRATION
       Protocoles PCA
       Appeler l’infirmière anesthésique de garde pour conseil




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