Douleur chez l'enfant

Contrairement à un ancien dogme qui voulait que les nouveaux nés ne ressentent aucune douleur (dogme assis sur l'idée que chez l'enfant, le système nerveux n'est pas encore mature), on sait aujourd'hui que la douleur peut être ressentie dès la 24ème semaine de vie utérine.

A partir de l'âge de trois à quatre ans, un enfant est capable d'exprimer simplement sa douleur. On peut lui proposer trois niveaux ; un peu, beaucoup ou très mal. L'échelle de visages peut également être utilisée en fonction de l'expression faciale de l'enfant. La réglette EVA est utilisable à partir de l'âge de 5/6 ans. L'échelle numérique est utilisable à partir de 7 ans.
Pour les enfants plus jeunes, on utilise des grilles d'observation spécifiques et on s'aide des informations que peuvent fournir les parents (jeu, sommeil, appétit....). On passe également un cap important. D'auto évaluation, on passe à une hétéro évaluation. Ce n'est plus le patient qui exprime sa douleur, mais le soignant qui va tenter de l'objectiver avec tous les écueils que cela peut comporter.

Ici également, le relevé des informations physiologiques des réactions à la douleur (les mêmes que chez l'adulte) est utilisé pour tenter d'objectiver une douleur. La fréquence cardiaque est le paramètre le plus utilisé. Chez l'enfant, encore plus que chez l'adulte, il est important d'expliquer et de rassurer. La peur renforce l'intensité de la douleur ressentie et ce, pour le plus bénin des actes (le retrait d'un pansement par exemple).

Les indicateurs comportementaux sont ici encore plus importants à observer. Une attitude prostrée et l'absence de réaction aux stimulations extérieures, ne soit pas faire penser que l'enfant ne souffre pas. L'expression faciale est considérée comme l'indicateur le plus fiable aujourd'hui.

Les échelles développées pour évaluer la douleur chez l'enfant tentent donc d'utiliser au mieux les items considérés comme pertinents lorsqu'un enfant exprime une douleur. Voici quelques exemples d'échelles. La décision de choix entre ces échelles relève d'un consensus concernant les buts de l'évaluation (douleur aigüe, chronique, pendant un soin...).

5.1 Le Neonatal Facial Coding System (NFCS)

Le NFCS propose une série de 10 items à noter présents ou absents. Sur ces 10 items, quatre sont reconnus comme prépondérants. Le froncement des sourcils, le serrement des paupières, l'accentuation du sillon naso-labial, l'ouverture de la bouche. L'HAS préconise l'utilisation de cette échelle chez les nouveaux nés à terme et prématurés, jusqu'à l'âge de 18 mois.
Item
Présent / Absent
Sourcils froncés

Paupières serrées

Sillon naso-labial accentué

Bouche ouverte

Langue tendue, creusée

Menton tremblant

Bouche étirée en hauteur

Bouche étirée en largeur

Lèvres faisant la moue

Protrusion de la langue

illustration de la NFCS

5.2 L'échelle de Wong-Baker

Cette échelle est utilisée de façon courante en pré-hospitalier et en urgence. Elle présente l'avantage d'être très graphique et elle est donc facilement et rapidement comprise par les enfants. Elle est utilisable à partir de l'âge de trois ans.


L'enfant désigne simplement le visage qui correspond le mieux à son état du moment. On lui demande par exemple : « Montre-moi le bonhomme qui a mal comme toi ».

5.3 L'échelle des visages de Bieri

Dans le même esprit que l'échelle de Wong-Baker, elle comporte un nombre supérieur de visages. Elle est de ce fait considérée comme plus sensible (plus précise) et plus fiable que l'échelle de Wong-Baker.

La question à poser est la même que pour l'échelle précédente : « Montre-moi le bonhomme qui a mal comme toi ».

5.4 L'échelle de Oucher

Développée au début des années 80, ce système est destiné à évaluer les enfants de 3 à 12 ans (bien qu'elle ait été utilisée avec succès chez des adolescents). Elle se présente sous forme de photos échelonnées verticalement à côté desquelles une graduation de 0 à 100 permet d'objectiver le résultat sous forme numérique. Les enfants capables d'utiliser directement l'échelle numérique ne passent pas par la désignation de la photo qui correspondrait le mieux à leur état de douleur.

Le système a été adapté aux différentes ethnies et on peut ainsi trouver des échelles destinées aux enfants d'origine africaine, hispanique ou caucasienne. Initialement, l'échelle était présentée sous forme de poster accroché à un mur. L'enfant était donc simplement placé en face et devait désigner soit le niveau correspondant sur l'échelle numérique, soit la photo la plus adaptée.

5.5 Douleur Aigüe du Nouveau né (DAN)

L'échelle Dan a été élaborée pour évaluer le retentissement de certains soins douloureux chez le nouveau né et l'efficacité des traitements pour remédier à ces douleurs. Elle évalue trois items comportementaux ; la réponse faciale, les mouvements des membres et l'expression vocale de la douleur. Son score évolue de 0 à 10. L'évaluation est effectuée avant, pendant et après le soin sur le modèle du tableau ci-dessous.
Items
Score
Réponses faciales
Calme
0
Pleurniche avec alternance ouverture / fermeture des yeux
1
Contraction paupières, froncement sourcils, accentuation des sillons nasaux-labiaux légers intermittents avec retour au calme
2
Contraction paupières, froncement sourcils, accentuation des sillons nasaux-labiaux modérés
3
Contraction paupières, froncement sourcils, accentuation des sillons nasaux-labiaux très marqués, permanents
4
Mouvements des membres
Calmes ou mouvements de toux
0
Pédalage, écartement des orteils, membres inférieurs raides et
surélevés, agitation des bras, réaction de retrait, légers, intermittents avec retour au calme
1
Pédalage, écartement des orteils, membres inférieurs raides et
surélevés, agitation des bras, réaction de retrait, modérés
2
Pédalage, écartement des orteils, membres inférieurs raides et
surélevés, agitation des bras, réaction de retrait, très marqués, permanents
3
Expression vocale de la douleur
Absence de plainte
0
Gémit brièvement (pour l'enfant intubé : semble inquiet)
1
Cris intermittents (pour l'enfant intubé : mimique de cris intermittents)
2
Cris de longue durée, hurlement constant (pour l'enfant intubé, mimique de cris constants)
3

5.6 Prémature Infant Pain Profile (PIPP)

Cette échelle évalue non seulement des items comportementaux, mais également des items physiologiques et contextuels. Elle a bénéficié de nombreuses études de validation. Utilisée pour évaluer la douleur chez le prématuré et l'enfant à terme, son score, pondéré par l'âge gestationnel, varie de 0 à 21.
Item
Score
Age gestationnel
36 semaines et plus
0
32-35 semaines, 6 jours
1
28-31 semaines
2
Moins de 28 semaines
3
État de veille / sommeil
Actif éveillé, yeux ouverts et motricité faciale
0
Calme et éveillé, yeux ouverts, pas de motricité faciale
1
Actif et endormi, yeux fermés, motricité faciale présente
2
Calme et endormi, yeux fermés, pas de motricité faciale
3
Fréquence cardiaque maximum
Augmentation de 0 à 4 battements par minute
0
Augmentation de 5 à 14 battements par minute
1
Augmentation de 15 à 24 battements par minute
2
Augmentation de de plus de 24 battements par minute
3
Saturation en 02 minimum
Diminution de 0 à 2,4%
0
Diminution de 2,5 à 4,9%
1
Diminution de 5 à 7,4%
2
Diminution de plus de 7,5%
3
Froncement des sourcils
Aucun, 0 à 9% du temps
0
Minime, 10 à 39% du temps
1
Modéré, 40 à 69% du temps
2
Maximal, 70% du temps ou plus
3
Plissement des paupières
Aucun, 0 à 9% du temps
0
Minime, 10 à 39% du temps
1
Modéré, 40 à 69% du temps
2
Maximal, 70% du temps ou plus
3
Plissement du sillon naso labial
Aucun, 0 à 9% du temps
0
Minime, 10 à 39% du temps
1
Modéré, 40 à 69% du temps
2
Maximal, 70% du temps ou plus
3

5.7 Échelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau né (EDIN)

C'est une échelle utile pour évaluer le niveau d'inconfort et de douleur prolongée du nouveau né. Le score peut évoluer de 0 à 15, le seuil de traitement étant fixé à 5. Ses items prennent en compte la relation avec le soignant, les possibilités de réconfort, l'expression faciale, l'expression corporelle et le sommeil.
Item

Score
VISAGE
0 Visage détendu
1 Grimaces passagères : froncement des sourcils, lèvres pincées, plissement du menton, tremblement du menton
2 Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées
3 Crispation permanente ou visage prostré, figé ou visage violacé

CORPS
0 Détendu
1 Agitation transitoire, assez souvent calme
2 Agitation fréquente, mais retour au calme possible
3 Agitation permanente, crispation des extrémités, raideur des membres / motricité très pauvre, limitée avec corps figé

SOMMEIL
0 S'endort facilement, sommeil prolongé, calme
1 S'endort difficilement
2 Se réveille spontanément en dehors des soins, et fréquemment, sommeil agité
3 Pas de sommeil

RELATION
0 Sourire aux anges, sourire réponse, attentif à l'écoute
1 Appréhension passagère au moment du contact
2 Contact difficile, cri à la moindre stimulation
3 Refuse le contact, aucune relation possible.
Hurlement ou gémissement sans la moindre stimulation

RÉCONFORT
0 N'a pas besoin de réconfort
1 Se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix où à la succion
2 Se calme difficilement
3 Inconsolable.
Succion désespérée

5.8 Échelle Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS)

La CHEOPS est l'échelle la plus utilisée aujourd'hui chez le jeune enfant, en particulier en poste opératoire pour objectiver la douleur aigüe. Comme son nom l'indique, elle a été développée au Canada. Elle est destinée aux enfants de 1 à 5 ans et comporte 6 items. Très simple et facile d'utilisation (ce qui explique son succès), son score varie de 4 à 13.
Items
Score
PLEURS
Pas de pleurs
0
Gémissements ou pleurs
1
Cris perçants ou hurlements
2
VISAGE
Sourire
0
Visage calme
1
Grimace
2
PLAINTES VERBALES
Parle de choses et d'autres sans se plaindre
0
Ne parle pas ou se plaint, mais pas de douleur
1
Se plaint de douleur
2
CORPS
Calme, au repos
1
Change de position, s'agite, corps arqué, rigide ou tremblant, redressé verticalement ou contentions physiques
2
MAINS
N'avance pas la main vers la lésion
1
Avance, la main, touche la plaie, contentions physiques
2
JAMBES
Relâchées ou mouvements doux
1
Se tordent, se tortillent, donnent des coups, se relèvent, contention physique
2

5.9 Échelle Objective Pain Scale (OPS)

Cette échelle américaine est destinée à évaluer la douleur prolongée ou continue. La difficulté d'évaluation de variation de la pression artérielle a conduit certains utilisateurs à n'en faire une échelle qu'à quatre items (au lieu des cinq de la version originale). Cette utilisation n'a cependant été validée par aucune étude. Des enfants de 1 à 13 ans ont été évalués à l'aide de cet outil.
Items
Score
PLEURS
Absents
0
Présents, mais enfant consolable
1
Présents, mais enfant inconsolable
2
MOUVEMENTS
Éveillé calme et/ou endormi
0
Agitation modérée, ne tient pas en place, change de position fréquemment
1
Agitation désordonnée, danger pour l'enfant qui risque de se blesser
2
COMPORTEMENT
Éveillé calme et/ou endormi
0
Voix tremblante, mais accessible à la parole et au réconfort
1
Inaccessible et inconsolable, yeux écarquillés, accrochés aux bras des parents/soignants
2
EXPRESSION VERBALE / CORPORELLE
Calme, ou endormi, sans recherche de position antalgique
0
Plaintes modérées, inconfort, faible douleur, jambes fléchies, bras croisés sur le corps
1
Douleur moyenne, exprimée verbalement ou désignée, hambes fléchies, poings serrés, cherche ) se protéger
2
VARIATION PRESSION ARTERIELLE SYSTOLIQUE (PAR RAPPORT AUX VALEURS PRE OPERATOIRES)
Augmentation inférieure à 10%
0
Augmentation de 10% à 20%
1
Augmentation supérieure à 20%
2

5.10 Échelle Amiel-Tison

Sur 10 items et sur le plan comportemental et neurologique, elle sert à évaluer la douleur et le confort des enfants âgés de 1 à 7 mois. A l'inverse de la plupart des autres outils, c'est la note la plus élevée qui exprime le meilleur confort de l'enfant et l'absence de douleurs. Certains ont jugé utile d'inverser la notation afin qu'elle corresponde plus aux habitudes générales de notation (un score élevé = douleur élevée comme dans l'exemple ci-dessous).
Items
Score
SOMMEIL PENDANT L'HEURE PRECEDENTE
Calme pendant plus de 10 minutes
0
Périodes de 5 à 10 minutes
1
Aucun
2
MIMIQUE DOULOUREUSE
Calme et détendu
0
Peu marquée, intermittente
1
Marquée
2
QUALITE DES PLEURS
Pas de pleurs
0
Modulée et facilement calmés par la parole
1
Répétés, aigus, douloureux
2
ACTIVITE MOTRICE SPONTANEE
Normale
0
Agitation modérée
1
Agitation permanente
2
EXCITABILITE REPONSE AUX STIMULI AMBIANTS
Calme
0
Excessive à n'importe quelle stimulation
1
Trémulations, clonies, Moro spontané
2
FLEXION PALMAIRE ET PLANTAIRE
Mains ouvertes, orteils non crispés
0
Intermittente, moyenne marquée
1
Permanente et très prononcée
2
SUCCION
Forte régulière et apaisante
0
Discontinue et interrompue par des pleurs
1
Absente ou ébauches de mouvements
2
TONUS MUSCULAIRE
Normal
0
Modérément hypertonique
1
Très hypertonique
2
CONSOLABILITE
Calmé en moins d'une minute
0
Calmé après une à deux minutes
1
Non consolable après deux minutes d'efforts
2
SOCIABILITÉ
Facile et prolongée
0
Difficile à obtenir
1
Absente
2

5.11 Échelle EValuation ENfant DouLeur (EVENDOL)

5 items, deux temps d'observation (au repos et à la mobilisation), un score évoluant de 0 à 15 avec un seuil de prescription médicamenteuse fixé à 4/15. Cette échelle a été conçue en France pour noter la douleur aigüe prolongée de la naissance à l'âge de 5 ans est considérée comme très fiable et reproductive. Tout comme l'échelle CHEOPS, sa simplicité d'utilisation en fait un outil très pratique dans le contexte de l'urgence.

Absent
Faible, passager
Moyen
la moitié du temps
Fort
Permanent
Pleure et/ou crie/gémit/dit qu'il a mal
0
1
2
3
Front plissé et/ou sourcils froncés/bouche crispée
0
1
2
3
S'agite et/ou se raidit/se crispe
0
1
2
3
Attitude inhabituelle et/ou antalgique/se protège/reste immobile
0
1
2
3
Peut être consolé et/ou joue/communique avec l'entourage
0
1
2
3

5.12 Échelle de COMFORT

Élaborée au départ pour évaluer la douleur d'un enfant en réanimation, elle comporte des éléments qui cotent également le degré de sédation. Utilisable de la naissance à l'adolescence, elle se décompose en huit items. Le score s'échelonne de 8 à 40. La douleur est considérée légère à modérée pour un score entre 15 et 25, importante entre 26 et 34 et très importante au delà. Cette échelle est parfois adaptée aux besoins spécifiques de certains services de réanimation.
Item
Score
Éveil
Profondément endormi
1
Légèrement endormi
2
Somnolent
3
Éveillé, vigilant
4
Hyper attentif
5
Calme agitation
Calme
1
Légèrement anxieux
2
Anxieux
3
Très anxieux
4
Paniqué
5
Ventilation
Pas de ventilation, pas de toux
1
Ventilation spontanée sans réaction au respirateur
2
Lutte contre le respirateur ou tousse de temps en temps
3
Lutte activement contre le respirateur et tousse régulièrement
4
S'oppose au respirateur, tousse, suffoque
5
Mouvements
Absence
1
Légers
2
Légers fréquents
3
Énergiques uniquement aux extrémités
4
Énergiques torse et tête compris
5
Pression artérielle moyenne (observer 6 fois pendant deux minutes)
En dessous de la valeur de base
1
A la valeur de base
2
15% ou plus de la valeur de base 1 à 3 fois
3
15% ou plus de la valeur de base plus de trois fois
4
15% ou plus de la valeur de base de façon prolongée
5
Fréquence cardiaque (observer 6 fois pendant deux minutes)
En dessous de la valeur de base
1
A la valeur de base
2
15% ou plus de la valeur de base 1 à 3 fois
3
15% ou plus de la valeur de base plus de trois fois
4
15% ou plus de la valeur de base de façon prolongée
5
Tonus musculaire
Totalement décontracté, aucune tension musculaire
1
Tonus diminué
2
Tonus normal
3
Tonus augmenté avec flexion palmo plantaire
4
Rigidité extrême avec flexion palmo plantaire
5
Tension du visage
Visage totalement décontracté
1
Tonus normal aucune tension visible
2
Contracture de quelques muscles du visage
3
Contracture de l'ensemble des muscles du visage
4
Grimaces marquées et permanentes
5

5.13 Grille San Salvadour

Cette grille est destinée aux personnes polyhandicapées ou incapables d'utiliser les moyens « classiques » (autisme). Bien qu'elle soit le plus souvent à destination des enfants, elle est parfois utilisée chez les adultes handicapés. Son efficacité ne peut être bonne qu'avec la participation de l'entourage proche (parents, éducateurs) du patient et une bonne connaissance des habitudes du patient. A cet effet, il est obligatoire de remplir un questionnaire afin de connaître ces habitudes. Un exemple de ce questionnaire est consultable à cette adresse.
A partir d'un score de 2 le doute subsiste, il est levé lorsque le score atteint 6 et nécessite en conséquence une prise en charge.
Pleurs et ou cris
Se manifeste selon son habitude
0
Se manifeste plus que d'habitude
1
Pleurs et/ou cris lors des soins ou gestes douloureux
2
Pleurs et/ou cris sans stimulation et inhabituels
3
Mêmes signes que les trois premiers cas avec manifestations neuro végétatives : tachy/bradycardie, sueurs, rash cutané, accès de sueurs, pâleur
4
Réaction de défense +/- coordonnée à l'examen d'une zone présumée douloureuse
Réaction habituelle
0
Réaction inhabituelle
1
Mouvements de retrait inhabituel
2
Même signe que 1 et 2 avec grimace et/ou gémissement
3
Même signe que 1 et 2 avec agitation cris et pleurs
4
Mimique douloureuse (un rire paradoxal peut en faire partie)
Comme d'habitude
0
Inquiet de façon inhabituelle
1
Mimiques douloureuses lors des manipulations potentiellement douloureuses
2
Mimique douloureuse spontanée
3
Même signe que 1, 2, où 3 avec manifestations neuro végétatives
4
Protection des zones douloureuses

Réaction habituelle
0
Redoute le contact d'une zone particulière
1
Protège une région précise de son corps
2
Même signe que 1 ou 2 avec grimace et/ou gémissement
3
Même signe que 1, 2 ou 3 avec agitation, cris et pleurs
4
Gémissements ou pleurs silencieux
Comme d'habitude
0
Plus geignard que d'habitude
1
Geint de façon inhabituelle
2
Gémissements avec mimique douloureuse
3
Gémissements entrecoupés de cris et de pleurs
4
Intérêt pour l'environnement
Comme d'habitude
0
Semble moins intéressé que d'habitude
1
Baisse de l'intérêt, doit être sollicité
2
Désintérêt total, sans réaction aux stimulations
3
État de prostration inhabituel
4
Accentuation des troubles du tonus
Manifestations habituelles
0
Plus raide qu'habituellement
1
Accentuation des raideurs pendant les soins
2
Même signes que 1 et 2 avec mimique douloureuse
3
Même signes que 1, 2 ou 3, avec cris et pleurs
4
Capacité à interagir avec l'adulte
Comme d'habitude
0
Moins impliqué
1
Difficultés inhabituelles pour établir un contact
2
Refus inhabituel de tout contact
3
Retrait inhabituel dans une indifférence totale
4
Accentuation des mouvements spontanés
Manifestations habituelles
0
Recrudescence des mouvements spontanés
1
État d'agitation inhabituel
2
Même signes que 1 et 2 avec mimique douloureuse
3
Même signes que 1, 2, ou 3, avec cris et pleurs
4
Attitude antalgique spontanée
Position de confort habituelle
0
Moins à l'aise dans sa posture
1
Certaines postures ne sont plus tolérées
2
Soulagé par une posture inhabituelle
3
Aucune posture ne semble soulager
4

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