Présentation de la fin du stage en réadaptation

Sujet :
Mme. Hélène Leroux (nom fictif) – chambre xx9- lit 1
à l’Hôpital Marie Clarac- Montréal
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Diagnostique à l’admission : PTG post gonarthrose GG
Autres diagnostiques :
- Ulcère gastrique chronique,
- Anémie ferriprive post-opératoire,
- Hypothyroïdie,
- HTA,
- Arythmie
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Fait par :
Dumitru-Dan Popescu
SASI 101 – Compétence 2000
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- ♀ de 69 ans, se plaignant de dlr. a/n du GG depuis plusieurs années, admise avec inflammation a/n du GG, hydarthrose. L’évaluation clinique se fait par les échelles de la douleur :
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-          l’échelle verbale de Likert qui contient en général cinq ou sept choix de réponse qui permettent de nuancer le degré d'accord :

  1. Pas du tout d'accord
  2. Pas d'accord
  3. Ni en désaccord ni d'accord
  4. D'accord
  5. Tout à fait d'accord

     -     l’échelle visuelle analogique « EVA » ;

     -    les indices WOMAC qui est un auto questionnaire appliqué aux arthroses de la hanche et du genou qui explore trois domaines: la douleur, la raideur et la fonction ;
     -    l’indice de Lequesne qui est l’indice de sévérité de la Gonarthrose
     -    les indices de qualité de vie – AQV
     -    la quantité d’antalgique ou d’AINS prise.
Le 15 janvier 2012, à l’Hôpital Santa Cabrini de Montréal, Dr. Giovanni Umberto fait subir à Mme. H.L. une arthroplastie qui a été décidée suite à ses douleurs rebelles ĉ un handicap et une destruction constatée en radiologie (le cartilage et les os du genou endommagés gravement, à cause de l'inflammation chronique). 
L’installation de la PTG c’est fait avec succès, par un implant articulaire interne qui a eu pour but de remplacer les surfaces articulaires défaillantes du genou, pour que la patiente puisse avoir un appui stable, une bonne flexion et extension et bien récupérer un bon périmètre de marche.
L'arthroplastie totale du genou est commencée par une incision, d'environ 20 cm, sur le devant du genou, suivie d'une inspection de l'articulation. Ensuite, on a recours à de l'équipement spécialisé pour retirer suffisamment d'os à l'extrémité du fémur (cuisse) et du tibia (jambe), de même que sous la rotule (patella), pour permettre d'installer le genou artificiel. On place par la suite des éléments prototypes de la prothèse, sans ciment orthopédique, C'est à ce moment qu’on a procédé à la vérification de la fonction du genou : sa flexion (s'il plie), son extension (s'il déplie) et l'équilibre des ligaments pour l'obtention de bons résultats et du soulagement de la douleur.
Transférée à l’hôpital Marie Clarac le 2 février 2012, pour suivi et réadaptation pour  Dr. Mamouda prend la relève pour le suivi post-opératoire et la réadaptation.    
A l’admission Mme. H.L. dit ne ø avoir de la dlr., est cohérente, orientée dans 3D, se dit prête à tout faire pour récupérer et rentrer le plus vite chez elle. Pansement  et  orthèse Zimmer au GG en place.
Veuve depuis 2007, vit seule dans son appartement à Montréal, mais a un petit ami, qui n’habite ø ĉ elle et qui vient souvent à son chevet pour la supporter moralement. Dit avoir une fille, Julie, qui vit à Toronto et qui viens la voir une fin de semaine sur deux.
Alitée la plupart de temps ou assise au FT n’a pour loisir que la lecture ou la résolution de mots croisés ou mots cachés. Ne veut ø une TV car dit ne  ø être trop attirée par ça.
Bonne évolution de la plaie qui guérit bien, ø d’infection, ø d’écoulements importants (à l’occasion très peu d’écoulement sero-sanguinolent à 1,5 cm sous-GG), ø d’odeur, ø d’œdème, ø de chaleur (donc ø de signes d’inflammation).
Patiente est trop réservée et préfère ne ø demander d`analgésiques pour sa dlr. et attend que sa dlr. monte à 6-7/10 et là on doit recourir aux AN (analgésiques narcotiques). Fort encouragée à demander la médication pour soulager sa dlr. avant que ça monte trop et ça devient insupportable.
La Gonarthrose
L’arthrose est la plus fréquente des maladies articulaires dont le genou est le site privilégié. La gonarthrose est source de douleur et d’handicap fonctionnel mais sans corrélation radio-clinique. La lésion princeps est la dégradation du cartilage avec une hyperactivité de l’os sous chondral et une production d’ostéophytes. Sa physiopathologie est complexe. Elle commence par toucher les ménisques et le cartilage articulaire puis s'étend en profondeur et peut détruire l'os sous-jacent. La prise en charge est multidisciplinaire.

L'arthrose avancée est de loin la principale raison de procéder à une arthroplastie totale du genou. Les personnes opérées ont tendance à être âgées de 55 à 75 ans. Diverses formes d'arthrite inflammatoire, et plus particulièrement la polyarthrite rhumatoïde, peuvent aussi endommager gravement le cartilage et les os du genou, à cause de l'inflammation chronique qui en résulte. Les patients opérés pour cette raison sont généralement beaucoup plus jeunes, soit dans la trentaine ou la quarantaine).



Figure 1 : gonarthrose tri-compartimentale sévère sur la radiographie de face et de profil.


Arthroplastie

C’est une prothèse du genou qui est un implant articulaire interne qui remplace les surfaces articulaires défaillantes du genou, dans le but de permettre de nouveau un appui stable, la flexion et l'extension, et de l'extension, et de récupérer un bon périmètre de marche. La prothèse de genou (PG ou PTG) est l'une des opérations les plus brillantes de la chirurgie orthopédique en matière de résultats et l'une des plus communément pratiquées.  Les remplacements articulaires améliorent la qualité de vie des personnes qui souffrent de douleur chronique en améliorant leur aptitude à fonctionner de manière autonome. Les arthroplasties sont l'un des cinq secteurs prioritaires désignés par le gouvernement fédéral en vue d'une réduction significative des temps d'attente. Entre 1996-1997 et 2006-2007, le nombre d'interventions de la hanche et du genou a augmenté de 59 % et 140 %, respectivement, au Canada.
Les effets néfastes de l’alitement sur les systèmes.
• Le décubitus prolongé retentit sur de multiples appareils. En dehors de conditions physiologiques exceptionnelles (microgravité), l’homme subit des situations prolongées de décubitus en cas de maladie ou de traumatisme. Ces conditions entraînent des perturbations spécifiques induites par :
– la perte de l’orthostatisme ;
– la pathologie à l’origine du décubitus ;
– le stress lié à l’affection elle-même et aux contraintes de la perte de mobilité.
• Du fait du décubitus :
– les structures musculaires concernées par la gravité n’ont plus à assurer la stabilité du corps debout ou au cours de la déambulation ;
– les organes sensoriels ne reçoivent plus les informations impliquées pour l’équilibre ;
– les modifications du système cardiovasculaire entraînent une désadaptation à l’orthostatisme.



COMPLICATIONS SUR  L'APPAREIL LOCOMOTEUR

L'immobilité prolongée peut, si aucune prévention efficace n'est réalisée, être à l'origine : d'amyotrophies (diminution de la masse des muscles) ou de majoration d'amyotrophie déjà existante par atteinte neurologique; de rétractions musculaires et d'attitudes " vicieuses " par adaptation des muscles en position imposées et prolongées (parallèlement, les tendons immobilisés se fragilisent); d'ankyloses articulaires par rétraction des parties tendineuses et ligamentaires et par prolifération de tissu fibreux; de complications neurologiques compressives plus rares et de mécanisme mal élucidé. Ces complications touchent les nerfs passant près d'une structure osseuse (nerf radial au bras, nerf cubital au coude...).

Le métabolisme osseux est perturbé. L'os est en constant renouvellement par résorption et construction simultanée. Lors d'immobilisations prolongées, l'activité de construction reste identique, mais celle de résorption est supérieure. Un équilibre s'établit après plusieurs mois mais, entre temps, la masse et la structure de l'os ont changé (déminéralisation), le rendant plus fragile. Ce changement osseux a aussi pour conséquence l'élimination accrue de calcium dans les urines, ce qui augmente le risque de calcul urinaire (lithiase).
Complications osseuses
Tissu osseux : renouvellement constant
Perte des contraintes mécaniques : augmentation de l’activité ostéoclastique (os trabéculaire et cortical)
Phénomène très précoce et durable dans certaines situations sous lésionnelles ( lésions médullaires, risque de fracture)
- Balance calcique négative (perte de 4% du calcium corporel chez adulte jeune après 6 mois)
Complications osseuses
- Conséquences de la perte osseuse
Déminéralisation radiographique après 3 semaines
Densitométrique osseuse : 30 % de perte osseuse au niveau du rachis lombaire après 5 semaines
- DMO: -3.8% (GT) à -2.9 % (RL) à 5 mois
Biologique : perturbation du métabolisme phosphocalcique
Hypercalcémie d’immobilisation +++
- Calcémie élevée, phosphorémie normale ou élevée, PTH Basse
- Calciurie élevée : risque de lithiase

Prévention de la perte osseuse
Travail musculaire actif notamment muscles s’insérant à proximité des sites à risque de fracture
Rachis, pelvitrochantériens, membres inférieurs
Verticalisation précoce : sujet neurologique
Complications articulaires
Raideurs articulaires :
Travaux expérimentaux chez l’homme et chez l’animal
Immobilisation : rétraction capsulaire, envahissement de la cavité articulaire par un tissu adipeux bordé de cellules synoviales et recouvrant les surfaces cartilagineuses
Érosions de surfaces articulaires, nécrose localisée, formations kystiques, comblement par tissu conjonctif
Ligaments, tendons, capsules : désorganisation fibrillaire, diminution du contenu en eau ,
glycosamino-glycanes et collagène
Perte de d’élasticité et hypo extensibilité
Raideur articulaire
Complication redoutable : perte de fonction
Enraidissement déterminé dans le sens du muscle le moins paralysé ou le plus spastique lors de paralysie ou est déterminé par la position prise par le patient
Attitudes vicieuses les plus fréquentes : flexum de hanches, de coudes ( tétras), de genoux, pied varus équin, MCP, adduction-Rinterne épaule
Prévention
Préserver les amplitudes et prévenir les attitudes vicieuses
Installation au lit+++ : mousse de positionnement
Mousse anti équin, éviter poids des draps (arceau)
Postures alternées
Mobilisations articulaires quotidiennes, pluriquotidiennes chez sujets neurologiques
Traitement des complications
Mobilisations, postures prolongées
chirurgie
COMPLICATIONS PSYCHOLOGlQUES

Chaque personne a un vécu différent et les causes comme les modalités de l'immobilisation jouent un grand rôle. L'immobilité en décubitus évoque l'image de la mort et simultanément renvoie vers des images de dépendance infantile. L'immobilité est aussi génératrice d'angoisse, d'anxiété, par l'état de dépendance et la crainte d'abandon qu'elle induit. S'y ajoutent les difficultés à établir des contacts relationnels (ne voir que le plafond, ou les narines de ses interlocuteurs), l'isolement sensoriel éventuel, la difficulté à se situer dans l'espace et le temps …
COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
- La respiration du sujet alité est modifiée. L'oxygénation du sang se fait moins bien, car les zones pulmonaires inférieures les mieux irriguées par le sang sont moins mobilisées. Si l'alitement se prolonge, la capacité vitale (volume d'air mobilisé à chaque respiration) diminue. Enfin, l'alitement prolongé favorise l'encombrement des poumons par les sécrétions.
Immobilité prolongée
- Perte des effets gravitationnels sur circulation et perfusion pulmonaire
- Altération de la cinétique muco - ciliaire
- Perte de la cinétique diaphragmatique (viscères abdominaux), cinétique costo-vertébrale
- Syndrome restrictif
- Troubles de ventilation des bases
- Pneumopathies et atélectasies
Facteurs aggravants
Reflux gastro-oesophagien
Troubles de la déglutition
Traumatismes pariétaux
Interventions abdominales
        Contexte neurologique +++ (blessés médullaires, polyradiculonévrite)
Prévention
Lutte contre la stase bronchique et l’encombrement
Faciliter l’hématose
Moyens :
Ventilation à grands volumes
Techniques d’accélération du flux expiratoire (contre pression abdominale ou thoracique)
Aide à la toux
Vibrations, postures de drainages alternés

COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRES

Les modifications cardiaques et vasculaires sont dominées par le risque de phlébite (thrombose - caillot obstruant une veine), voire d'embolie pulmonaire. D'autres effets sont observés, notamment sur le coeur (atrophie du muscle cardiaque, diminution de sa capacité à l'effort).
Redistribution du volume sanguin circulant/Volume sanguin périphérique
Modification des systèmes d’adaptation à l’orthostatisme : réflexe veino-artériolaire et diminution de l’activité des barorécepteurs
Chute des résistances périphériques
Passage accru du sang artériolaire vers système veineux
Distensibilité des veinesDiminution du tonus capillaire artériolaire
Modifications endothéliales : augmentation des cellules endothéliales fenêtrées avec augmentation des pores
Passage accru des protéines plasmatiques dans milieu interstitiel
Situation particulière : blessés médullaires = vasoplegie et séquestration sous lésionnelle
Maladie thrombœmbolique +++
Redistribution des volumes
Perte des contractions musculaires
Absence de mouvement dans les valvules des cuisses et saccules des mollets
Modifications capillaires hypoxie + modifications endothéliales modifications du système de coagulation
Prévention :
Bas ou bandes de contention, pressothérapie
Verticalisation précoce, contractions musculaires précoces
HBPM+++ ( surveillance plaquettaire) pendant immobilisation
Surveillance clinique
Blessés médullaires aigus =3 mois
Les complications cardiaques
Mécanismes généraux
Réduction du volume sanguin total (J4)
Atrophie des fibres myocardiques
Augmentation de la fréquence cardiaque
Conséquences
Chute du VES
Diminution des capacités d’endurance ( perte de 25% de VO2 max)
Désadaptation massive à l’orthostatisme avec hypotension orthostatique
Modifications sévères dès la 3° semaine
Conséquences métaboliques
Modification de répartition des volumes
Baisse de sécrétion d’ADH
Augmentation de sécrétion de rénine - angiotensine - aldostérone
Augmentation de la perfusion rénale
_Augmentation diurèse et natriurèse +
Situations particulières
Blessés médullaires, traumatismes cranio-cérébraux
(Manifestations neurovégétatives)
Prévention de l’hypotension orthostatique
Lever progressif si nécessaire verticalisation progressive sur plan incliné
Port systématique de contention grade 2
Médications a stimulants ( Gutron)
Désadaptation à l’effort
Exercises physiques au lit
Réentraînement post-immobilisation
- Le transit intestinal est modifié, avec un ralentissement et une tendance à la constipation. Les difficultés d'aller à la selle s'y ajoutent et le risque majeur est celui de fécalome (obstruction du tube digestif par un bouchon de matières).

COMPLICATIONS MUSCULAIRES
Décubitus = perte des contraintes exercées sur les muscles antigravitaires, mais aussi muscles des territoires déficitaires
Physiopathologie :
Modifications structurelles des fibres ( désorganisation des myofibrilles)
Modification de répartition du type de fibres ( Type I, Type II)
Infiltration graisseuse du muscle
Modifications ultra structurales de l’appareil mitochondrial
Augmentation de la teneur en tissu conjonctif
Modifications capillaires
-  Modifications nerveuses : diminution de diamètre des fibres myélinisées, désorganisation de la jonction neuromusculaire
Conséquences
Diminution de la force maximale
Endurance ( type de fibres et vascularisation)
Élasticité, viscosité, extensibilité (rétractions)
-  Fonte musculaire : amyotrophie (périmétrie)
Prévention
Précoce +++
Mobilisations et étirements ciblés
Travail de renforcement musculaire( séances courtes), électrothérapie
Immobilisation sous plâtre : contractions isométriques
Correction de toute perte protidique
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES ET COMPORTAMENTALES
Compression des nerfs périphériques
Nerf ulnaire, fibulaire commun (positionnement)
Neuropathies de réanimation
Douleurs
Conséquences psychiques : angoisse, régression psychologique
Déconditionnement sensoriel
Syndromes confusionnels
COMPLICATIONS URINAIRES
Stase urinaire et infection
Résidu post-mictionnel ( position allongée, contexte neurologique)
Hyper calciurie = lithiase
Rétention
Prévention : entretien d’une bonne diurèse
Traitement du résidu : a bloquants
Traitement de la rétention : sondages intermittents
– Drainages continus ( SAD, Cathéter sus-pubien) ne doivent être utilisés qu’en cas de CI organisationnelle ou médicale aux SI

INFECTIONS NOSOCOMIALES
Infection contractée au delà de 48 H d’admission
Fréquente chez le patient alité
Transmissions endogènes
Exogènes (manu portage)
Prévalence des infections ou colonisations à BMR est élevée en rééducation neurologique
Isolement difficile en MPR
Isolement technique+++ : hygiène soignants, environnement

COMPLICATIONS CUTANEES

Les complications cutanées sont dominées par les escarres.
• Il est important d’en connaître les facteurs favorisants et d’individualiser les patients à risque car la prise de mesures préventives efficaces permet d’en prévenir la survenue même chez des malades gravement atteints.
• L’escarre est une nécrose ischémique des tissus cutanés et sous-cutanés liée à une pression prolongée des parties molles, supérieure à la pression de perfusion capillaire, en regard d’un relief osseux.
L’hypoxie systémique aggrave l’hypoxie tissulaire induite par la compression.
Les causes d’hypoxie systémique sont : la fièvre, l’athérosclérose, le diabète, l’hypotension, l’anémie, les pathologies respiratoires, la dénutrition, la déshydratation, les vascularites.
• Des risques sont propres à certaines situations :
 – maladies neurologiques induisant : troubles de vigilance, troubles sensitifs et/ou moteurs, qu’ils soient d’origine centrale ou périphérique, en particulier coma, paraplégie… ;
– traitements médicamenteux : agents alpha adrénergiques, corticoïdes, ergotamine, bêtabloquants ;
– causes iatrogènes :
• Hyperpression, favorisée par une mauvaise installation et/ou une attitude vicieuse, positionnement sur un plan dur ;
• Cisaillement provoqué par des pressions exercées obliquement (transferts par glissement, par exemple) ;
• soins locaux agressifs : massages traumatiques, agression thermique (vessie de glace non protégée, par exemple).
Prévention
• Changer le malade de position reste la meilleure prévention. Il importe de changer le malade de position toutes les 4 heures (au minimum) en demandant au patient, à l’entourage et au personnel soignant de surveiller systématiquement tous les points d’appui.
 • Chez un malade paralysé ou ne pouvant être déplacé (fracture non stabilisée), des coussins de posture en mousse peuvent être confectionnés pour éviter un appui prolongé au niveau des talons ou des coudes.
 - Il faut insister sur l’importance des postures, qui doivent être confortablement adaptées. Le décubitus latéral strict doit être évité.
 • La mobilisation et la verticalisation précoces et régulières obéissent aux mêmes objectifs.
 • Il est nécessaire de prévenir toute macération, en particulier en cas d’incontinence urinaire ou anale ou chez le patient obèse.
 • Il est important d’assurer des apports nutritionnels et hydriques suffisants, en particulier en cas de dénutrition ou de carence.
 • Il faut favoriser l’éducation du patient et de son entourage aux techniques de prévention d’escarre, et à la surveillance cutanée.

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